Die aktuellen Empfehlungen der AG-CPC zur Kolposkopie 2015

Latiffa Araújo | Download | HTML Embed
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1 Praktische Gynkologie Die aktuellen Empfehlungen der AG-CPC zur Kolposkopie 2015 W. Khn, Friederike Gieseking Abkrzungen im Auftrag der Arbeitsgemeinschaft fr Kolposkopie und Zervixpathologie ACIS/AIS Adenocarcinoma in situ (AG-CPC) CIN Cervical intraepithelial neoplasia HIV Humaner Immundefizienzvirus HPV Humaner Papillomvirus LEEP Loop electrosurgical excision procedure Einleitung LLETZ Large Loop Excision of the Transformation Zone Die Empfehlungen der Arbeitsgemein- PZG Plattenepithel-Zylinderepithel-Grenze (= SCJ) schaft fr Kolposkopie und Zervixpa- SCJ Squamo-Columnare-Junction (= PZG) thologie (AG-CPC) aus den Jahren 2010 SSWSchwangerschaftswoche und 2013 (58, 61) bedurften einer VAIN Vaginale intraepitheliale Neoplasie berarbeitung, da sowohl die Kolpo- VIN Vulvre intaepitheliale Neoplasie skopie-Nomenklatur aus dem Jahr ECC Endozervikale Krettage 2011 als auch die zytologische Klassifi- ROC Receiver Operating Characteristic AUC Area under the curve kation Mnchen II (1990) 2011 bezie- HSIL High grade Squamous Intraepithelial Lesion hungsweise 2013 Revisionen unterzo- LSIL Low grade Squamous Intraepithelial Lesion gen worden waren (11, 42, 43). Mn- chen III ist in Deutschland seit Januar 2015 verbindlich gltig. Auch die histo- Jahren insbesondere wegen der hohen Anspruch einer systematischen Recher- logische Nomenklatur der WHO wurde Frhgeburtsrate nach Konisation und che, wie sie mit ffentlichen Geldern 2014 berarbeitet und die zervikalen der Forderung nach gewebeschonen- von Health Technology Assessment Dysplasien neu klassifiziert (117). den Operationsverfahren eine zuneh- (HTA), von der AWMF oder unabhn- mende Bedeutung zu. gigen Gesundheitsinstituten unter ho- In Mnchen III wird bei fast allen auf- hen Kosten erarbeitet werden. Damit flligen und unklaren Zellbefunden Diagnostik und Therapie von Prkan- besteht das Risiko sogenannter publi- eine diagnostische Kolposkopie emp- zerosen der Zervix und Vagina erfor- cation bias. Leser und Anwender ha- fohlen. Es wird hierbei nicht auf die dern nicht nur eine hohe Expertise in ben jedoch die Mglichkeit, ihr Wissen zahlreichen anamnestischen und klini- der Kolposkopie, sondern auch Kennt- um die Kolposkopie ber das Literatur- schen Konstellationen und Risikofak- nisse in Anatomie, Embryologie, Phy- verzeichnis weiter zu vertiefen. toren fr ein Zervixkarzinom einge- siologie, Zytologie und Pathologie des gangen. unteren Genitaltrakts, insbesondere Die Forderung nach qualifizierter Ab- der Zervix und ihrer Transformations- klrung und Therapie von Prkanzero- Die Empfehlungen der AG-CPC orien- zone (T-Zone). sen des unteren Genitaltrakts durch tieren sich nicht ausschlielich an den die Kolposkopie hat zu bercksichti- zytologischen Befundgruppen und er- Die Grundlage der kolposkopischen Be- gen, dass nicht jeder Frauenarzt die lauben damit ein individuelles Vorge- funddokumentation stellt die internati- Methode beherrscht. Grobe Schtzun- hen unter besonderer Bercksichti- onale Kolposkopie-Nomenklatur Rio gen gehen von 160170 tausend Ab- gung der Kolposkopie. Sie bercksich- 2011 (11) dar. Die vorliegenden Emp- klrungskolposkopien jhrlich aus tigen zudem neuere Erkenntnisse zur fehlungen orientieren sich an dem in (Quaas 2015, pers. Mitteilung). Orien- Prvention, Frherkennung und Be- Deutschland gegenwrtigen Gesund- tiert man sich an den weiter ansteigen- handlung des Zervixkarzinoms und heitssystem (jhrliches zytologisches den Zahlen von Gynkologen mit Kol- der Vagina sowie zur Nachsorge nach Screening). Sie beruhen im Kontext mit poskopiediplomen und zertifizierten Therapie. Der interventionellen Kol- der zytologischen Klassifikation Mn- Dysplasieeinrichtungen, ist das Argu- poskopie (gezielte Biopsien unter kol- chen III, der histologischen WHO-No- ment, dass das Gesundheitssystem poskopischer Sicht = Target-Biop- menklatur 2014 und der FIGO-Klassi- nicht in der Lage sei, die Kolposkopie sien, operative Therapie unter kolpos- fikation auf einer ausgiebigen Litera- flchendeckend auszuben, mittler- kopischer Sicht) kommt seit einigen turrecherche. Diese erhebt nicht den weile nicht mehr haltbar. gyn (20) 2015 Omnimed Verlag25

2 Praktische Gynkologie bens die T-Zone immer breiter. Bei Mdchen und jungen Frauen ist sie sehr schmal, spter wird sie bis zirka 7 mm breit (Abb. 1). Vagina und Zervix sind embryologisch und histogenetisch unterschiedlicher Herkunft. Das Zylinderepithel der En- dozervix und die verschiedenen Zellar- ten der T-Zone stellen uterines Ml- lersches Epithel dar. Auerhalb der kongenitalen SCJ (uere Ektozervix) und beim Plattenepithel der oberen Vagina handelt es sich hingegen um Mllersches Epithel vaginaler Her- kunft. Die unteren zwei Drittel der Va- gina sind im Gegensatz aus dem Plat- tenepithel des Sinus urogenitalis aufge- baut (99). Weder morphologisch noch Abb. 1: Kolposkopie einer jungen Frau mit einer schmalen, 2 mm breiten T-Zone zwischen der ueren kongenitalen und inneren adulten SCJ (mit freundlicher Genehmigung des De molekular lsst sich das uterine Mll- Gruyter Verlags aus Khn W, Heinrich J [2011] [Hrsg: Rmer T, Ebert AD]: Kolposkopie lersche Plattenepithel von dem Ml- in Klinik und Praxis. 1. Aufl, De Gruyter, Berlin, S. 9, Abb. 8) lerschen Plattenepithel vaginaler Her- kunft unterscheiden. Die Umwandlung Embryologie und Anatomie und andere Ursachen fhren in der von einer Epithelart (Metaplasie) in der Cervix uteri, der Transfor- Menarche an der kongenitalen SCJ er- eine andere erfolgt primr whrend der neut zu einer Metaplasie. Das Zylin- Menarche an der kongenitalen, spter mationszone und der Vagina derepithel beziehungsweise die Reser- an der adulten SCJ und innerhalb der In der Embryonalphase wachsen das vezellen werden hierbei zu Plattenepi- T-Zone aus Inseln zylindrischen Epit- noch einreihige und flache Mllersche thel umgewandelt. Der geringe pH- hels beziehungsweise Reservezellen. Epithel aus der Lendenregion und das Wert der Vagina nach der Pubertt ist Diese knnen sich mit humanen Papil- plattenepitheliale Epithel des kaudalen der Hauptstimulus fr die Transforma- lomviren infizieren und in dysplasti- Sinus urogenitalis aufeinander zu. Um tion. Chronische Reizzustnde, Trau- sches Epithel transformieren (29). die 16. SSW fusionieren die beiden mata, Infektionen, Medikamente und Strukturen im oberen Drittel der Vagi- Hormone (Steroide) spielen ebenfalls Die Kenntnisse zur Embryologie und na. Hier wird bis zur 24. SSW das Epit- eine Rolle. Die Richtung Endozervix Anatomie der Zervix und T-Zone sind hel ber metaplastische Vorgnge zu neu gebildete Grenze zum Zylinder- fr die Kolposkopie und die kolposko- Plattenepithel umgewandelt (30, 36, epithel nennt sich adulte (funktionelle) pische Nomenklatur von Bedeutung. 37). Die Transformation geht ber die PZG. Die Flche zwischen der kongeni- Der erfahrene Kolposkopiker richtet Vagina hinaus bis an die ueren Antei- talen und der so wichtigen, in der Kol- seinen Fokus auf den inneren und zent- le der Zervix. Die Grenzzone stellt die poskopie-Nomenklatur immer wieder ralen Anteil der T-Zone mit der adulten kongenitale Plattenepithel-Zylinderepi- hervorgehobenen, funktionellen (adul- SCJ, whrend die uere T-Zone mit ih- thel-Grenze (PZG, Squamo-Colum- ten) PZG stellt die T-Zone dar. Bei jn- rer kongenitalen SCJ weniger relevant nar-Junction [SCJ]) dar. Sie ist die u- geren Frauen besteht sie meistens aus ist. Eine hhergradige CIN findet sich in ere Begrenzung der Jahre spter, zum drei Epithelarten: Zylinder- und Plat- deren Umgebung deutlich seltener und Zeitpunkt der Menarche, sich entwi- tenepithel sowie metaplastisches Epi- die hier gelegenen Dysplasien weisen ckelnden Transformationszone (T-Zo- thel. An der adulten SCJ kommen dicht geringere Schweregrade auf als die nahe ne). An der Portio ist das Plattenepithel unter dem Zylinderepithel gelegene der adulten SCJ gelegenen (Abb. 2). auerhalb der kongenitalen PZG folg- Reservezellen hinzu, bei denen es sich Kann diese nicht eingesehen werden, lich vaginalen Mllerschen Ursprungs, um pluripotente Stammzellen handelt. besteht das Risiko, eine hhergradige whrend das Plattenepithel der T-Zone, CIN, ein AIS (ACIS) beziehungsweise das sich aus Zylinderepithel und Reser- Die innere Grenzlinie der T-Zone, die ein Karzinom zu bersehen. vezellen entwickelt hat, uterines Ml- adulte SCJ, verlagert sich im Lauf der lersches Epithel darstellt (99). Jahre bis zur Menopause kontinuier- In der Schwangerschaft bewirken die lich Richtung Endozervix, die uere, hohen Steroidkonzentrationen eine In der Kindheit findet sich noch keine die kongenitale, bleibt hingegen an Ort Auflockerung und Vergrerung der T-Zone. strogene, pH-Verschiebung und Stelle. Damit wird im Lauf des Le- Zervix, eine vermehrte Vaskularisation 26 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

3 Praktische Gynkologie Herde als Adenosis vaginae bezeich- net, kolposkopisch sind diese jodnega- tiv (Abb. 3). In der kolposkopischen Nomenklatur werden sie als kongeni- tale Transfomationszone der Vagina bezeichnet. Sie sind nicht zu verwech- seln mit der kongenitalen SCJ der Zer- vix. Die Frauen weisen hufig einen harmlosen vaginalen Fluor auf. Spon- tan oder durch irritativ wirkende Me- dikamente beziehungsweise eine La- servaporisation knnen sich die Ade- noseherde zu Metaplasie oder Plat- tenepithel umwandeln. Fr die operative Therapie sind neben Kenntnissen zur Anatomie der T-Zone auch diejenigen zur Endozervix, des Zervixkanals und des zervikalen Dr- senfelds von Bedeutung. Der Zervixka- Abb. 2: Kolposkopie einer T-Zone der Cervix uteri (Breite 7 mm) mit einer CIN 3 nahe der nal bildet anatomisch einen ellypti- adulten SCJ (kolposkopisch ridge sign). Nach peripher, Richtung kongenitale SCJ (gelbe schen virtuellen Hohlraum von 8 mm Linie) nimmt der Schweregrad der CIN ab (CIN 2 bzw. CIN 1) (mit freundlicher Genehmi- Durchmesser bei einer Lnge von 30 gung des De Gruyter Verlags aus Khn W, Heinrich J [2011] [Hrsg: Rmer T, Ebert AD]: mm. Funktionell (Sonografie) ist die Kolposkopie in Klinik und Praxis. 1. Aufl, De Gruyter, Berlin, S. 23, Abb. 22) Zervix lnger bei groer Varianz. Die Schleimhaut bildet longitudinale Fal- ten, die Plicae palmatae. Die Krypten reichen zirka 5 mm in die Tiefe. Histologisch kennt man zwei Formen der plattenepithelialen berhutung. Bei der squamsen Epithelialisierung wchst an der adulten SCJ Plattenepi- thel unter das zylindrische Epithel, whrend bei der squamsen Metapla- sie kleinste, unter dem zylindrischen Epithel gelegene Reservezellen prolife- rieren, ausreifen und ber die verschie- densten Reifezustnde (reife und un- reife Metaplasiezellen) zu Plattenepi- thel werden. Die squamse Epitheliali- sierung kann man im mikroskopischen Prparat, gelegentlich auch im Kolpo- skop erkennen. Das Plattenepithel Abb. 3: Kolposkopie nach Jodprobe mit einer zentralen jodnegativen zervikalen T-Zone. Im wird hierbei von dem daruntergelege- Vaginalgewlbe auf die obere Vagina bergreifend (unterer Bildausschnitt) eine weitere jod- nen Zylinderepithel abgestoen. negative kongenitale Transformationszone (klinisch Adenosis vaginae) (mit freundlicher Genehmigung des De Gruyter Verlags aus Khn W, Heinrich J [2013] [Hrsg: Rmer T, Ebert Die Herkunft der Reservezellen ist bis- AD]: Kolposkopie in Klinik und Praxis. 2. Aufl, De Gruyter, Berlin, S. 79, Abb. 77) her nicht geklrt. Immunhistologische Untersuchungen mittels Zytokerati- und eine Inflammation mit dem (13, thels zu Plattenepithel komplett oder nen belegen die molekular enge Ver- 89). Kolposkopisch zeigt sich eine Aus- fokal ausbleibt, entwickeln sich, am wandtschaft zu Metaplasiezellen. Un- stlpung der T-Zone. hufigsten im Vaginalgewlbe, gele- reife Metaplasiezellen knnen hierbei gentlich auch auerhalb der T-Zone morphologisch sowohl Merkmale von Sofern im oberen Mllerschen Vagi- noch an der Ektozervix, Inseln drsiger Zylinderepithelzellen (fokal Muzin) als naldrittel die Umwandlung des Epi- Schleimhaut (99). Klinisch werden die auch von Plattenepithelzellen (Zytoke- gyn (20) 2015 Omnimed Verlag27

4 Praktische Gynkologie ratine, Glykogengranula) aufweisen. Tabelle 1 Reservezellen finden sich bevorzugt an der adulten SCJ. An dieser Stelle zeigt Zytologische Nomenklatur Mnchen III (gekrzte Fassung) sich hufig im Stroma unmittelbar un- ter dem Zylinderepithel ein lymphozy- 0 Unzureichendes Material tres Infiltrat. I Unauffllige und unverdchtige Befunde Histologisch hneln sich das unver- hornte Plattenepithel von Vagina und II Befunde mit eingeschrnkt protektivem Wert1 Portio. ber die Basalzellschicht mit ei- ner Dicke von 10 und die darber ge- III Unklare beziehungsweise zweifelhafte Befunde2 legene Parabasalschicht, die kaum Gly- kogen enthlt, erfolgt die Ausreifung zu IIID1 Zellbild einer leichten Dysplasie den glykogenhaltigen Intermedirzel- len und zu den groen, 50 im Durch- IIID2 Zellbild einer migen Dysplasie messer messenden Superfizialzellen. IVa Zellbild einer schweren Dysplasie beziehungsweise eines AIS An der Ektozervix laufen proliferative, (ACIS)2 desquamative und Reifungsvorgnge parallel ab. Sie sind sowohl zytologisch IVb Zellbild einer schweren Dysplasie beziehungsweise eines AIS als auch kolposkopisch erkennbar. Das (ACIS), Invasion nicht auszuschlieen2 Plattenepithel wird alle vier bis fnf Tage durch eine neue Zellpopulation er- V Zellbild eines Karzinoms3 setzt. Bereits nach drei Tagen einer loka- len oder systemischen strogengabe 1 rgnzung mit suffices (a, p,g,e,a), je nachdem, ob es sich um eine E zeigt sich in der Zytologie und durch das plattenepitheliale, glandulre (Zervixdrsenepithel) oder endometriale Kolposkop die Ausreifung des primr Lsion handelt beziehungsweise eine auffllige Anamnese vorliegt atrophischen, lediglich aus Basal- und 2 Ergnzung mit suffices (p,g,e), je nachdem, ob es sich um eine platten Parabasalzellen bestehenden Epithels. epitheliale oder glandulre Lsion handelt Die Maturation erfolgt hierbei durch 3 Ergnzung mit suffices (p,g, e, x), je nachdem ob es sich um eine platten- Bindung von strogen an Rezeptoren epitheliale, glandulre, endometriale oder sonstige Vernderung handelt der Basal-, Parabasal- und Intermedir- zellen des Plattenepithels. Progesteron hingegen verhindert die Ausreifung. chen II einen Fortschritt dar. Die ein- sich durch die Beibehaltung der ur- zelnen Zellbilder sind klar beschrieben sprnglichen histologischen Graduie- Das Epithel der T-Zone der Zervix (42, 43, 62). Bercksichtigt werden Er- rung (CIN 13) die Mglichkeit, jun- weist im Gegensatz zum vaginalen kenntnisse zur HPV-Infektion sowie gen Frauen mit Zellen einer mittel- Plattenepithel vermehrt blutgeftra- erstmals drsige Zellvernderungen schweren Dysplasie im Abstrich bezie- gende Stromapapillen auf. In hher- wie das Adenocarcinoma in situ (AIS, hungsweise einer CIN 2 in der Tar- gradigen Dysplasien reichen diese bis ACIS) und Adenokarzinom. Die frhe- get-Biopsie ein abwartendes Verhalten nahe an die Oberflche. Die Prkan- re inoffizielle, nicht zu Mnchen II ge- zu empfehlen und damit von einer ho- zerosen an der Vagina zeigen dieses hrende, von einigen Zytologen hufig hen spontanen Remissionsrate zu pro- Phnomen nur in schwacher Auspr- vergebene Gruppe IIw, ist weggefallen. fitieren. gung. Dies erklrt, dass kolposkopi- sche Merkmale wie Mosaiken und Mnchen III hat im Gegensatz zu Punktierungen an der Vagina selten beziehungsweise weniger stark ausge- Mnchen II die dreistufige Graduie- rung der Dysplasien (leichte, mittel- Die WHO-Klassifikation prgt sind, was die kolposkopische Be- gradige, schwere) eingefhrt. Die der Histologie der Cervix uteri urteilung erschweren kann. Grnde liegen in deren unterschiedli- Die aktuelle WHO-Nomenklatur der chem biologischen Verhalten. Damit Histologie der Prkanzerosen der Cer- steht sie im Gegensatz zur Bethesda- vix uteri (117) bercksichtigt wie die Die zytologische Nomenklatur und WHO-Nomenklatur 2014, die ausschlielich zwischen niedrig- und zytologische Bethesda-Nomenklatur mit LSIL, HSIL bei der Graduierung Mnchen III hochgradigen Vernderungen (LSIL der CIN ein zweistufiges System. CIN 2 Mnchen III (Tab. 1) stellt gegenber bzw. HSIL) differenzieren. Zytologen, und 3 wurden zu einer Risikogruppe der 25 Jahre alten Klassifikation Mn- Pathologen und Gynkologen bietet zusammen gefasst (HSIL), CIN 1 wur- 28 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

5 Praktische Gynkologie Tabelle 2 Histologische Typen der HSIL (nach 117) Unverhornende HSIL Verhornende HSIL Kondylomatse HSIL Papillre plattenepitheliale HSIL Papillre squamo-transitionelle HSIL Flache HSIL (< 10 Zelllagen) de zu LSIL. Als Grnde wurden eine geringe bereinstimmungsrate bei Abb. 4: Histologie einer CIN 3 mit verstrkter Epithelproliferation (), welligem Epithel an der Oberflche und durch den Epitheldruck bedingter Kompression der Papillengefe CIN 2 und CIN 3, insbesondere bei CIN (Stauung und Hypermie) an deren Hlsen (kolposkopisch: grobe Punktierung) (mit 2, ein hnliches biologisches Verhalten freundlicher Genehmigung des Omnimed Verlags aus Khn W et al. [2013]: Die aktuali- und nicht ausreichende Daten zur Re- sierten Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft fr Zervixpathologie und Kolposkopie mission von CIN 3 angegeben. Bei den [AG-CPC] 2013. Sonderheft gyn 18, 4656) meisten Verlaufsstudien hatte man CIN 2 und CIN 3 zu einer Gruppe zu- tive Therapie der CIN 2, wie sie in eini- pisch wenig Aufflligkeiten bietet (98). sammengefasst. gen Lndern empfohlen wird (94). Damit sind kolposkopische Fehlbeur- teilungen denkbar. Die WHO-Nomenklatur erlaubt aller- Die Kenntnis der unterschiedlichen his- dings nach wie vor, anstatt der empfoh- tologischen Typen der HSIL ist fr den Die verschiedenen, nicht invasiven lenen Einteilung in LSIL und HSIL als Kolposkopiker von hoher Bedeutung Frhformen des Adenokarzinoms der Synonyme die einzelnen Dysplasiegra- (Tab. 2). Die meisten HSIL sind makro- Zervix sind weniger gut definiert. Meis- de CIN 1, CIN 2 und CIN 3 zu verwen- skopisch nicht erkennbar, lediglich kol- tens handelt es sich um den endozervi- den. Unter der CIN 1 werden hierbei poskopisch. Die kondylomatsen und kalen Typ. Gelegentlich weisen sie auch diejenigen morphologischen Kri- verhornenden sind hingegen vielfach hnlichkeiten mit der Darmschleim- terien subsummiert, die ausschlielich auch ohne Zuhilfenahme des Kolpos- haut auf (Becherzellen). Selten ist ein Zeichen einer aktiven HPV-Infektion kops sichtbar. Eine Besonderheit ist die Sondertyp des AIS, die stratified mu- und noch keine Atypien beziehungs- nicht seltene flache HSIL (gelegent- cin-producing intraepithelial neopla- weise Mitosen aufweisen. Begrndet lich als atypical immature metaplasia sia, abgekrzt Smile. Histologisch wird dies, hnlich wie in der Bethes- [AIM] bezeichnet). Sie besteht aus < 10 finden sich muzinhaltige Vakuolen im da-Nomenklatur, mit der biologischen Zelllagen und ist p16-positiv. Im Gegen- Zytoplasma. Gleichartigkeit von CIN 1 und einer rei- satz zu den anderen histologischen Ty- nen aktiven HPV-Infektion. pen ist ber ihre kolposkopischen Merkmale wenig bekannt. Aufgrund Fr das klinische Vorgehen bei jungen fehlender Stromapapillen und der ge- Grundlagen der Kolposkopie Frauen mit einer HSIL in der Histolo- ringen Epithelhhe ist nicht davon aus- Die Kolposkopie stellt eine Auflichtmi- gie (125) ist eine zustzliche Graduie- zugehen, dass sie kolposkopisch die fr kroskopie dar, bei der zuerst ohne, rung in CIN-Grade von Vorteil, da bei die CIN 2/3 typischen, groben, stark dann mit Funktionsproben (Essigpro- CIN 3 eine operative Therapie ansteht, essigweien Mosaike und Punktie- be, Schillersche Jodprobe) die Oberfl- whrend bei jungen Patientinnen mit rungen zeigen. Durch serielle histolo- che eines Gewebes auf Niveau-, Farb- einer CIN 2 in der Target-Biopsie ein gische Aufarbeitungen von Konisati- und Stukturunterschiede beurteilt abwartendes Verhalten gerechtfertigt onsprparaten an der Charit Berlin wird. Es resultieren vielfach mosaik- ist (54). Hohe spontane Remissionsra- konnte gezeigt werden, dass die flache hnliche und punktfrmige Muster, ten und das hohe Risiko einer Frhge- HSIL hufig in unmittelbarer Nach- charakteristische Erhebungen und Ein- burt nach Konisation sprechen bei jun- barschaft einer CIN 2/3 beziehungswei- senkungen des Gewebes, rtliche gen Frauen gegen eine sofortige opera- se einer Erosion auftritt und kolposko- Punkte, Flecken und Streifen. Letztere gyn (20) 2015 Omnimed Verlag29

6 Praktische Gynkologie nach neueren Untersuchungen bei ei- ner CIN 2/3 zirka 0,5 mm (Khn, un- publiziert). Sie sind Folge einer unter- schiedlich stark ausgeprgten Prolife- ration des Epithels in den verschiede- nen Gewebeabschnitten. Prominente und stark hypermische Gefe ent- lang der Basalmembran bewirken gro- be Mosaike (Abb. 5 u. 6). Metaplastisches Plattenepithel und Epithel einer CIN 1 wird nach Betupfen mit Essigsure aufgrund einer Eiwei- ausfllung und der vermehrten Resorp- tion und verringerten Reflexion des weien Kolposkopielichts schwach es- sigwei, whrend bei einer hhergradi- gen CIN aufgrund der hohen Zelldichte mit starker Reflexion die Reaktion Abb. 5: Schematische Darstellung einer kolposkopisch leichtgradigen Lsion (minor schnell und intensiv eintritt (intensiv change, zarte Punktierung). Nur geringe Zelldichte des Epithels ohne Kompression der essigweies oder opakes bzw. austern- Papillengefe an den Hlsen der Stromapapillen (mit freundlicher Genehmigung des De weies Epithel) (Abb. 7). Gruyter Verlags aus Khn W, Heinrich J [2013] [Hrsg: Rmer T, Ebert AD]: Kolposkopie in Klinik und Praxis. 2. Aufl, De Gruyter, Berlin, Abb. 63, S. 64) Die Kombination von Oberflchen- struktur- und Gefdiagnostik mit der Essigprobe ergibt bei einer Metaplasie und CIN 1 verzgerte, zarte Essigreak- tionen beziehungsweise feine Mosaike und Punktierungen an einem flachen Epithel, whrend bei CIN 2/3 mit der verstrkten Gefreaktion und den Ni- veauunterschieden an der Oberflche die Reaktionen rasch eintreten und in- tensiv ausfallen und die Muster grob erscheinen. Bei einem Adenocarcinoma in situ Abb. 6: Schematische Darstellung einer kolposkopisch schwergradigen Lsion (major ch- ange, grobes Mosaik) mit verstrkter Epithelproliferation (welliges Epithel an der Oberfl- (AIS, ACIS) beziehungsweise Adeno- che, Kompression der Papillengefe an deren Hlsen der Stromapapillen, Stauung und karzinom fehlen die charakteristischen Hypermie, deutlich proliferierte Gefe entlang der Basalmemebran) (mit freundlicher Essigreaktionen. Aufgrund nicht vor- Genehmigung des De Gruyter Verlags aus Khn W, Heinrich J [2013] [Hrsg: Rmer T, handenen Plattenepithels und den in Ebert AD]: Kolposkopie in Klinik und Praxis. 2. Aufl, De Gruyter, Berlin, S. 64, Abb. 64) der Tiefe des Stromas, in den Zervix- krypten sich abspielenden neoplasti- sind bedingt durch das Epithel hin- eine Stauung und Abflusshemmung schen Vorgngen, orientiert sich die durch schimmernde Gefe in den des Bluts im vensen Schenkel. Die Ni- Kolposkopie an indirekten Zeichen wie bindegewebigen Papillen und im tiefer veauunterschiede des Epithels und die aufflligen, vielfach bizarren Gef- gelegenen Stroma. Essigweies Epithel gestauten Gefe sind sowohl in der mustern, an pathologischer Schleimse- ist das Resultat einer verstrkten Refle- Kolposkopie als auch im histologi- kretion und aufflligen Kryptenffnun- xion des weien Kolposkoplichts an schen Bild sichtbar (Abb. 4). gen an der Oberflche. dem zelldichten Epithel einer Metapla- sie beziehungsweise CIN. Ab CIN 2/3 Die gefbedingten Vernderungen Jodlsung (Lugolsche Lsung) bewirkt fhrt die erhhte Zellproliferation zu- imponieren bei einer CIN 2/3 kolpo- an den oberen durch strogen stimu- stzlich zu einer welligen Erhabenheit skopisch als grere rote Punkte bezie- lierten glykogenhaltigen Zellen des des Epithels. Der zunehmende Epithel- hungsweise dickere Leisten als bei ei- Plattenepithels der Zervix und Vagi- druck bedingt eine Kompression der ner CIN 1. Die Niveauunterschiede an na eine tiefbraune Frbung. Tiefere Papillengefe an deren Hlsen sowie der Oberflche des Epithels betragen Zelllagen, atrophisches, metaplasti- 30 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

7 Praktische Gynkologie Wissenschaftliche Datenlage zur Kolposkopie und Zervixdysplasie Klinische und experimentelle Studien, Meta- und Cochrane-Analysen zur Kolposkopie Die Zahl wissenschaftlicher Publikatio- nen zur Kolposkopie mit experimentel- len und klinischen Studien, Meta- und Cochrane-Analysen, HTA-Repor- ten und systematischen Literaturre- cherchen ist hoch (u.a. 3, 4, 6365, 73, 78, 84). Darunter finden sich auch pro- spektiv randomisierte Studien (u.a. 40). Auch mit der Therapie der CIN beziehungsweise AIS (ACIS) unter kol- Abb. 7: Schematische Abbildung der Reflexion des weien Kolposkoplichts an dem unter- poskopischer Sicht (Kryotherapie, schiedlich zelldichten Epithel einer CIN 1 beziehungsweise Metaplasie (kolpokopisch zart LEEP, Konisation, Laservaporisation, essigweies Epithel) und CIN 2/3 (kolposkopisch intensiv essigweies Epithel) gewebeschonende Verfahren) beschf- tigen sich zahlreiche Autoren. Das sches, entzndliches, dysplastisches ner frhen Umwandlung sind Verlust AQUA-Institut (3) und ein WHO-Ko- und karzinomatses Epithel enthalten der Durchsichtigkeit der Drsenzotten mitee (WHO Steering Group) ha- kein Glykogen. Durch eine fnf bis sie- an der Spitze, eine Zunahme der Klar- ben auf der Grundlage systematischer bentgige lokale strogenisierung heit und eine Demarkation der Gef- Literaturrecherchen zur kolposkopisch- wird bei einer Atrophie das Epithel strukturen. Die Spitzen der Villi treten gesteuerten Therapie der CIN Empfeh- hoch aufbaut, sodass sowohl die zyto- hierbei als opake Strukturen gegenber lungen mit Evidenzgraden publiziert logische als auch kolposkopische Beur- dem rotem Hintergrund in den Spalten (125). Somit kann sich die Kolposko- teilbarkeit deutlich verbessert wird. der Zotten hervor. Nach der Essigprobe pie im klinischen Alltag auf wichtige kommt es meistens nach einigen Se- wissenschaftliche Aussagen sttzen. Plattenepithel und Zylinderepithel sind kunden bis Minuten zu einer zarten kolposkopisch eindeutig zu identifizie- Weifrbung. Die Weifrbung be- Sensitivitt und Spezifitt ren. Das in der Prmenopause hoch auf- ruht auf einer erhhten Kerndichte des der Kolposkopie, ROC-Analysen gebaute Plattenepithel frbt sich nach metaplastischen Epithels. Diese findet Betupfen mit Jod (Schillersche Probe) sich allerdings auch in abnormem Nicht alle Studien zur Kolpokopie er- tiefbraun an. Nach Auftragen von Es- Epithel, HPV-infiziertem Plattenepit- fllen die notwendigen Qualittsanfor- sigsure zeigt es keine Farbnderung. hel und dem Epithel einer CIN. derungen fr klinisch bedeutsame wis- Zylinderepithel weist in der Vergre- senschaftliche Aussagen. In einer Me- rung ein fr ein Drsenepithel typisches Sichere kolposkopische Merkmale, um taanalyse (80) erfllten neun von 86 trubchenfrmiges Bild auf, wobei der zwischen reifer und unreifer Metapla- Studien die strengen Kriterien der sta- abgesonderte Zervixschleim an der sie zu unterscheiden, sind nicht be- tistischen Auswertbarkeit (Vorhersa- Oberflche sich nach Betupfen von Es- kannt; man kann allenfalls davon aus- gewerte, Wahrscheinlichkeitsquotient sig wei anfrbt, aber abwischbar ist. gehen, dass die Intensitt der Undurch- likehood ratio, ROC-Analysen). Die Das in der Postmenopause nur aus Ba- sichtigkeit mit dem Reifegrad der Me- Sensitivitt betrug 96% (range 85 sal- und Parabasalzellen bestehende taplasie korreliert. Auch das metaplas- 96%), die Spezifitt 48% (range 48 atrophische Plattenepithel ist glykogen- tische Epithel ist glykogenfrei; damit 70%). Werden CIN 2/3 und Karzinom frei. Damit ergibt sich nach der Schil- bleibt es nach der Schillerschen Jod- beziehungsweise CIN 1 und Normalbe- lerschen Probe keine Braunfrbung probe hell. Bei der squamsen Epithe- fund zu jeweils einem Befund zusam- und die Essigprobe fllt negativ aus. lialisierung erkennt man im Kolpo- men gefasst, liegt die Sensitivitt bei skop, wie sich die zungenfrmigen 85%, die Spezifitt bei 69%. Andere Au- Die Metaplasie im Bereich der T-Zone Auslufer des Plattenepithels zwischen toren (18, 119) hatten hnliche Werte stellt einen multifokalen Prozess mit die Basalmembran und die benachbar- ermittelt. In ROC-Analysen sind bei zahlreichen Inseln am Zylinderepithel ten Zylinderepithelzellen schieben und den genannten Autoren die Schwan- dar. Erste kolposkopische Zeichen ei- sich von dem Stroma ablsen. kungen fr die Werte der AUC deutlich gyn (20) 2015 Omnimed Verlag31

8 Praktische Gynkologie geringer; sie liegen fr die Erkennung Methode wrde die Krankheit unter- Kolposkopikers steigen die Werte fr einer hhergradigen Dysplasie durch schtzt und einige CIN 2/3 bezie- die bereinstimmung an (24, 46). Sehr die Kolposkopie von Frauen mit auffl- hungsweise Mikrokarzinome nicht er- gut sind sie fr die Identifikation kol- ligen Zytologien bei > 0,8. Die Sensiti- kannt. poskopischer major changes (46) vitt fr die Erkennung einer leichten und der SCJ bei den T1- und T3-Typen, Dysplasie durch die Kolposkopie weist Der positive prdiktive Wert ist hoch, whrend sie fr den Typ 2 schlechter niedrige Werte auf (76, 77). Mit zuneh- wenn es um die Interpretation von kol- ausfllt (69). mendem Dysplasiegrad steigt der Wert poskopischen Grad-2-Lsionen nach fr die Sensitivitt der Kolposkopie an. der Internationalen Kolposkopie-No- Die Kolposkopie ist nach Datenlage Damit ergeben sich je nach CIN-Grad menklatur geht (46). hinsichtlich Reliabilitt und Treffsi- unterschiedliche AUC-Werte in den cherheit vergleichbar mit zahlreichen ROC-Kurven. Fr das Screening und Die Treffsicherheit der Kolposkopie er- anderen etablierten diagnostischen fr die Erkennung einer CIN 1 liegen hht sich nicht nur mit dem Schwere- Methoden in der Medizin (Rntgen, sie mit Werten < 0,8 im ungnstigen grad der Lsion, sondern auch mit der Computertomografie [CT], Magnetre- Bereich. Kenntnis der Ausdehnung und Gre sonanztomografie [MRT], Laborunter- der Lsion, der Zahl der befallenen suchungen) (59). Die Kolposkopie erkennt major chan- Quadranten an der Zervix, der Kennt- ges deutlich besser als minor chan- nis klinischer und zytologischer Befun- Kolposkopie im Screening ges. Bleibt die CIN 1 bei der kolpo- de und der Zahl der gegebenenfalls skopischen Diagnostik unbercksicht, durchgefhrten Biopsien (Target-Biop- Fr die CIN 1 existieren keine charakte- steigt damit die Sensitivitt fr die kol- sien). Auch eine zustzliche ECC er- ristischen kolposkopischen Merkmale. poskopische Diagnostik einer CIN 2/3 hht die Treffsicherheit (38, 39, 48, 50, In einer Studie von Del Pino (26) zeig- an (46). 95, 96, 109, 118). Durch Hinzunahme ten Frauen mit HPV-positiven leichten zahlreicher Informationen und Zusatz- Dysplasien lediglich in 40% kolposko- Leichtgradige Lsionen sind hingegen untersuchungen kann die Sensitivitt pische minor changes, > 50% wiesen kolposkopisch nicht beziehungsweise der Kolposkopie bis auf Werte > 90%, einen kolposkopischen Normalbefund nicht mit ausreichender Sicherheit zu die der Spezifitt bis 70% gesteigert auf. Zudem wird in HTA-Berichten im- diagnostizieren. Del Pino et al. (26) werden. Der prdiktive Wert fr die mer wieder auf die konomisch un- fanden bei Frauen mit einer HPV-posi- Erkennung einer Lsion durch die Kol- gnstige Kosten-Nutzen-Situation der tiven leichten Dsyplasie in > 50% eine poskopie steigt hierbei auf > 65% an. Kolposkopie im Screening hingewie- unauffllige Kolposkopie, in > 40% kol- sen. Die Aussage einzelner Autoren, poskopische minor changes und in Reliabilitt der Kolposkopie dass die HPV-Infektion beziehungs- 3,7% major changes. Diese ungns- weise CIN 1 kolposkopisch diagnosti- tigen Daten gelten auch fr erfahrene Die Reliabilitt (bereinstimmungsra- ziert werden knne, stellt eine Exper- Kolposkopiker; deren bereinstim- te) verschiedener kolposkopischer Kri- tenmeinung ohne Evidenz dar. mungsraten kolposkopischer Befunde terien wird in der Literatur unter- sind gering. Nach Massad et al. (71) schiedlich bewertet. Whrend sich fr Kolposkopie bei aufflliger Zytologie lassen sich durch die Essigprobe Frau- die genaue Position einer Lsion und en mit einer CIN2+ identifizieren. Kol- deren Farbe sowie die Grenzen bezie- Die bereinstimmung zwischen Zyto- pokopisch weniger charakteristische hungsweise die Erkennung einer logie und Kolposkopie wurde in einer Merkmale sind hingegen fr ein kol- HPV-Infektion durch die Kolposkopie retrospektiven Analyse aus British Co- poskopisches Grading weniger geeig- schlechte bereinstimmungswerte er- lumbia an > 84.000 Frauen errechnet net. Die Autoren schlossen daraus, geben (kappa < 0,5), sind diese fr die (7). Sie lag bei > 90%, wobei die Kolpo- dass alle essigweien Herde biopsiert Unterscheidung von kolposkopischen skopie den Schweregrad der Lsion in werden sollten, um die Sensitivitt der major und minor changes die In- 8% berschtzt und in 1,5% unter- Kolposkopie bei ausreichender Spezifi- dikation fr eine Target-Biopsie und schtzt hatte. Die Genauigkeit der Kol- tt zu verbessern. die Diagnosesicherung einer hhergra- poskopie nahm hierbei bei hoher Sen- digen CIN akzeptabel bis gut (3335, sitivitt und geringer bis miger Spe- Der positive Vorhersagewert der kol- 49, 106, 111). zifitt zu. Nach der ALTS-Studie ver- poskopisch gefhrten Biopsie fr die birgt sich hinter zytologisch leichtgra- Erkennung einer CIN 2/3 betrgt 97%, Nach einer Studie der Charit Berlin digen Dysplasien in 28% eine CIN 3 der negative 48% (16). In dieser Studie sind die Befundkriterien der Inter- (23). Diese konnte in > 60% durch die lag die Sensitivitt bei 74%, die Spezifi- nationalen Kolposkopie-Nomenklatur Kolposkopie erkannt werden. tt bei 91%. Die Werte bewegten die gut reproduzierbar (kappa 0,6) bei 14% Autoren, die kolposkopisch gesttzte Unter- und 18% berbewertungen Widersprchlich wird diskutiert, ob bei Biopsie nicht zu empfehlen; mit der (105). Mit zunehmender Expertise des jungen Frauen von 2025 Jahren ein zy- 32 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

9 Praktische Gynkologie tologisches Screening und bei zytolo- Kolposkopisch nicht erkannte CIN 2+ und der Verzicht auf eine oder mehrere gisch geringgradigen Dysplasien Kol- (CIN 2, CIN 3, AIS, Karzinom) Target-Biopsien (33, 34, 38, 49, 105, poskopien notwendig sind. Einerseits 111). Eine weitere Ursache einer unzu- sind gerade in dieser Altersgruppe die Die publizierten Daten zur Kolposko- reichenden Kolposkopie und damit Remissionsraten bei CIN sehr hoch und pie von nicht erkannter CIN 2/3 bei bersehen einer Prkanzerose kann Zervixkarzinome selten, andererseits ist Frauen mit aufflligen Zytologien die nicht seltene flache CIN sein, der gerade in Grobritannien ein deutli- schwanken. Sie hngen von der Exper- die fr die kolposkopische Diagnostik cher Anstieg des Zervixkarzinoms in tise des Kolposkopikers, von den ver- typischen Merkmale fehlen (98). Zu den Altersgruppen 2035 Jahre zu ver- schiedenen T-Zonen-Typen, von der bercksichtigen sind zudem die Gren- zeichnen (17). Diese wren nur zu ver- Gre der Lsion und der Anzahl der zen der Methode. meiden, wenn das Screening auch die Biopsien (Target-Biopsien) ab. Bei sehr jungen Frauen erfassen wrde. Ob Moos et al. (82) und Underwood et al. Kolposkopisch gesteuerte Biopsien die zunehmende Inzidenz des Zervix- (120) lagen sie bei 30%. Bereits durch (Target-Biopsien) karzinoms bei den 20- bis 25-Jhrigen ein zweitgiges Training in Kolposko- eine wahre Zunahme des Zervixkar- pie lassen sich die Trefferraten fr die Durch mehrere Target-Biopsien kann zinoms darstellt oder nicht eine Fehlin- Erkennung einer Pathologie um 20 die Trefferrate zur Erkennung einer terpretation der Statistik, wie von Epi- 25% verbessern (33). Durch eine zu- CIN 2+ gesteigert werden. Gage et al. demiologen des Cancer Research UK stzliche ECC lsst sich die Erken- (38) hatten als Optimum zwei Biopsien behauptet, ist nicht geklrt (17). nungsrate weiter steigern (100). Nach errechnet. Bei zytologischem Verdacht Byrom et al. (16) wurden einige Mikro- auf eine CIN 2+ ohne kolposkopische Kolposkopie bei unaufflliger bezie- karzinome, Karzinome und glandulre Aufflligkeiten mssen erweiterte dia- hungsweise unterbewerteter Zytologie Lsionen durch die Kolposkopie nicht gnostische Manahmen wie Random- erkannt. Biopsien, eine ECC beziehungsweise Die Indikation zur Kolposkopie wird gelegentlich eine LEEP beziehungswei- von einigen Autoren dadurch begrn- Nach Hopman (50) macht die Rate an se eine HPV-Testung diskutiert werden det, dass in seltenen Fllen durch die bersehener, kolposkopisch-negativer (97). Zytologie eine CIN 2/3 beziehungswei- CIN bei Frauen mit positiver Zytologie se ein Karzinom nicht erkannt wird. 14% aus. Die Rate bei Mikrokarzino- Kolposkopische und sonstige Hufiger gibt es Abweichungen um ei- men ist mit > 60% hher, bei kleinen Prognosefaktoren als Marker nen Grad zwischen der zytologischen Karzinomen liegt sie bei 30%. fr Remission/Progression der CIN Gruppe und dem definitiven durch His- tologie bestimmten CIN-Grad (Target- Pretorius et al. (97) hatten bei kolpo- Kenntnisse zur Dynamik der CIN (Re- Biopsie, Konisationsprparat). In > 25% skopisch unaufflligen Frauen mit ei- gression, Persistenz, Progression) in kann sich hinter der zytologischen Ver- ner CIN 3 nachgewiesen, dass sich Abhngigkeit von kolposkopischen dachtsdiagnose eine CIN 2/3 verber- durch ungezielte, das heit an zufllig und weiteren Prognosefaktoren (u.a. gen, selten ein Karzinom (23). In einer ausgesuchten Stellen der Zervix ent- kolposkopischer und zytologischer Auswertung von Daten der Kassenrzt- nommene Biopsien (Random-Biopsi- Grad, Gre der kolposkopisch be- lichen Vereinigungen an 16,2 Millio- en), kombiniert mit einer ECC, die defi- stimmten CIN, HPV-Typ) erleichtern nen Frauen (Benchmark-Bericht der nitive Diagnose sichern lsst. Nur ver- dem Kolposkopiker die Entscheidung, KVen) ergab sich bei der zytologischen einzelt waren in dem beschriebenen ob er sich fr ein abwartendes Verhal- Gruppe IIID (zytologisch Verdacht auf Kollektiv Exzisionen durch die Schlin- ten oder fr eine Therapie entscheidet. CIN 1 bzw. CIN 2) in 30% eine CIN 3, in ge beziehungsweise Konisationen zur 0,6% ein Karzinom. Es ist hierbei von Diagnosesicherung notwendig. In den meisten Studien zur Remission einem bias auszugehen, da die Grup- und Progression von Dysplasien wur- pe IIID meistens keine histologische Vielfach sind die falsch-negativen Be- den die Gruppen CIN 2 und CIN 3 zu Klrung erfhrt. Bei der Gruppe IVa lag funde der Kolposkopie nicht metho- einer Gruppe zusammengefasst, da die Karzinomrate bei 3,8% (74). disch bedingt, sondern gehen zu Las- Biomarker nicht in der Lage sind, eine ten einer unzureichenden Technik Unterscheidung vorzunehmen (54, In mehreren Untersuchungen von Kat- oder mangelnden Erfahrung des Kol- 117). ki et al. (51) entwickelten von 133.947 poskopikers. Hopman et al. (48) und 21- bis 24-jhrige Frauen mit einer Ballagh et al. (5) schtzen sie auf 70%. Nach Katki et al. (51) weisen HPV-posi- LSIL (Verdacht auf CIN 1) lediglich Probleme bereiten auch eine nicht ein- tive, zytologisch und kolposkopisch 0,6% eine CIN 2 beziehungsweise CIN stellbare Zervix sowie die nicht kom- unauffllige Frauen > 30 Jahren ein 3. Das Risiko fr invasive Malignitt plette bersehbarkeit der T-Zone Fnf-Jahres-Risiko fr eine CIN 3+ von kalkulierten die Autoren mit lediglich (T3-Zone), das bersehen kleiner Be- zirka 4% auf. Das Progressionsrisiko drei Karzinomen bei annhernd Null. funde an oder nahe der adulten SCJ innerhalb von fnf Jahren fr 25- bis gyn (20) 2015 Omnimed Verlag33

10 Praktische Gynkologie 29-jhrige Frauen mit einer zytologisch Die Regressionsraten betragen bei 13-jhrige Krankheitsverlauf einer 29- leichten Dysplasie liegt bei 3%. Es steigt HPV-16/18-positiven, sehr jungen jhrigen Frau mit einer Typ-18-positi- fr 26- bis 30-Jhrige auf 5% an. Bei den Frauen mit einer CIN 2 50% nach drei ven HPV-Infektion, die jegliche Form 3034 Jahre alten Frauen liegt es bei Jahren, bei HPV-positiven, aber Typ- der Diagnostik zugelassen, hingegen 6,1%, um in der Altersgruppe 6064 16/18-negativen, knapp 80% (83). eine Therapie verweigert hatte. Nach Jahre auf 2% zu fallen. HPV-negative, 10 Jahren hatte sie ein frhes Zervixkar- zytologisch positive Frauen haben ein Die spontane Rckbildungsrate in ei- zinom entwickelt. Weitere drei Jahre geringeres Risiko (2% bei 30- bis 34-Jh- ner durch eine kolposkopischen Tar- danach war sie an den Folgen des me- rigen, 2,6% bei 60- bis 64-Jhrigen). get-Biopsie nachgewiesenen CIN 2 lag tastasierten Karzinoms verstorben (12). bei 30 bis > 50% (83, 91, 116, 117). Grere CIN 3 weisen ein hheres Risi- Kolposkopie in der Schwangerschaft ko fr eine Invasion auf als kleinere. Bei 15% der jungen Patientinnen mit Unter 10 mm Oberflchenausdehnung einer CIN 2 kommt es innerhalb von 5% aller Schwangeren weisen auffllige sind Invasionen selten, ein hheres Ri- drei Jahren zu einer CIN 3 (83). Das Ri- zytologische Abstriche auf. In der siko besteht bei einer CIN > 20 mm siko fr eine Progression zu einem Schwangerschaft ist die Einsehbarkeit (109, 118). Auch das Volumen der CIN Karzinom innerhalb von ein bis zwei in die T-Zone aufgrund der Protrusion innerhalb des kolpokopisch nicht Jahren ist gering (72). und Eversion der Endozervix nicht ein- sichtbaren Kryptenfelds ist fr die geschrnkt. dem, Inflammation, Li- Prognose entscheidend. Der kolposko- Die Progressionsraten unbehandelter viditt, vermehrte Schleimbildung, pisch vermessene Durchmesser der CIN 3 innerhalb von 30 Jahren betra- Deziduosis und Verletzbarkeit des CIN an der Oberflche lsst hierbei gen 50% (72). Innerhalb eines Jahres Epithels knnen die kolposkopische Rckschlsse auf das Volumen der CIN entwickeln hierbei 0,51% aller Betrof- Beurteilung erschweren, was zu einer zu. fenen ein Karzinom. berbewertung des kolposkopischen Befunds fhren kann (6, 89). Kolposkopische Verlaufsbeobachtun- Das Risiko fr die Entwicklung einer gen an einem greren Kollektiv sind CIN 3 nach 12 Monaten bei niedriggra- Kolposkopie und Therapie selten. Del Pino et al. (26) beobachte- digen HPV-positiven Dysplasien mit beim ACIS und Adenokarzinom ten an 17 Frauen mit einer kolposkopi- den very high risk-HPV-Typen schen major change in neun Fllen (16/18/33) betrgt 12%, nach 10 Jah- Bei jungen Frauen wird das ACIS in eine Persistenz und in sieben eine Re- ren 20%. Das Risiko bei HPV-positiven, 15% aller zervikalen Neoplasien be- mission. Bei einer Patientin kam es zu jedoch Typ 16/18-negativen Frauen, schrieben (17). Die Inzidenz des Ade- einer Progression. ist gering. Es liegt fr eine Entwicklung nokarzinoms ist zunehmend, whrend einer CIN 3 ber 10 Jahre nur wenig das Plattenepithelkarzinom abnimmt Spontane Remissionen von leichten ber dem Risiko einer HPV-negativen (53). Fr die Kolposkopie des Adeno- Dysplasien sind hufig. Bei Mdchen Population (53). carcinoma in situ der Zervix (AIS, und jungen Frauen betrgt die Rckbil- ACIS) und des Adenokarzinoms gibt es dungsrate > 70%. Sie nimmt mit zu- Kolposkopisch-gesteuerte Exzision deutlich weniger systematische Unter- nehmendem Alter ab, bei lngerer Per- der CIN 3 suchungen und Studien als fr die CIN. sistenz der Infektion und insbesondere Dies hngt mit den nur wenig charak- bei den very high risk-HPV-Typen Der Standard der Therapie der CIN 3 teristischen kolposkopischen Merkma- 16/18/33. Das Progressionsrisiko der ist die operative Entfernung der Lsion len der drsigen Neoplasien zusam- leichten Dysplasie zu einer CIN 3+ be- (LEEP, Konisation). Die Daten zur Dy- men. Kolposkopisch ist eine sichere trgt bei den 21- bis 24-Jhrigen fr ei- namik der unbehandelten CIN 3 sind Unterscheidung zwischen ACIS und nen Beobachtungszeitraum von fnf unzureichend, sodass ein abwartendes invasivem Adenokarzinom nicht mg- Jahren 3% und 5% bei den 25- bis Verhalten nur in Ausnahmefllen indi- lich (8). Unter dem Kolposkop zeigen 29-Jhrigen (51). ziert ist (u.a. Schwangerschaft). Ande- sich essigweie Villi, groe Drsenff- rerseits ergibt sich keine Notwendigkeit nungen, papillre Strukturen, epithe- Eine Remission von HSIL (CIN 2/3) zu eines berstrzten und reflexartigen liale Knospen und Gefvernderun- CIN 1 wird neben dem Alter der Frau Handelns. Zervixkarzinome sind in gen (126), Merkmale, die nur schwer und weiteren Risikofaktoren insbeson- den ersten zwei Jahren nach der Dia- zu reproduzieren sind. In Kenntnis zy- dere in Abhngigkeit von der kolpos- gnostik einer nichtoperierten CIN 3 sel- tologischer Atypien an Drsenzellen kopisch bestimmten Gre der Dys- ten. Von 92 Frauen mit einer persistie- liegt die kolposkopische Treffsicher- plasie und der verschiedenen HPV-Ty- renden CIN 3 hatten nach 30 Jahren heit fr ein ACIS bei 50%. Von allen pen in 3050% beschrieben (117). Die 50%, nach fnf Jahren 20% und nach ACIS sind 30% mit einer CIN assoziiert, HPV-Typen 16/18 machten hierbei einem Jahr < 5% ein Karzinom entwi- was zur Entdeckung der Prkanzerose 50% aller CIN 2/3 aus. ckelt (72). Gut dokumentiert ist der fhren kann. Bei abgeschlossener Fa- 34 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

11 Praktische Gynkologie milienplanung ist eine Hysterektomie zu bevorzugen. Bei einer Konisation 4,0 Odds ratio fr das Risiko einer Frhgeburt sollten eine R0-Resektion mit tumor- freien Rndern von > 3 mm mit einer Konuslnge von 25 mm und eine endo- 3,0 zervikale Krettage angestrebt werden (31, 126). Nach Konisation eines ACIS mit positiven chirurgischen Rndern ist die Rezidivrate sowohl fr ein ACIS als auch fr ein Adenokarzinom hoch. 2,0 Nach van Hagenem et al. (122) kann beim Adenocarcinoma in situ eine LEEP nur dann durchgefhrt werden, 1,5 wenn die gesamte Lsion gut einsehbar ist und absehbar ist, dass sie mit einer einzigen Schlinge mit freien Abset- zungsrndern entfernt werden kann. Gelingt dies nicht, besteht ein erhhtes 1,0 Risiko fr ein Rezidiv. Die Autoren for- 0 5 1015202530 dern aus diesem Grund fr die Schlin- Konustiefe (mm) genexstirpation des ACIS eine hohe Expertise in Kolposkopie und operati- ver Technik. Sind diese Voraussetzun- Abb. 8: Frhgeburtenrisiko in Abhngigkeit der Konustiefe in mm (nach 88) gen nicht gegeben, sollte das ACIS durch eine Messer- bzw. Laserkonisati- Chirurgische Therapie der CIN/AIS rapie des AIS gilt ebenso, dass die on entfernt werden (73). Nach einer unter kolposkopischer Sicht Frhgeburtenrate nach LEEP geringer aktuellen Studie, die die Rezidivrate, ist, allerdings steigt auch das Risiko fr den R-Status und die Entwicklung von Zur den verschiedenen chirurgischen ein Rezidiv des AIS beziehungsweise Karzinomen nach LEEP beziehungs- Therapien der CIN und AIS gibt es wis- des Adenokarzinoms auf 16% an (113). weise Messerkonisation bercksichtigt senschaftliche Daten, auch Meta- und hatte, wurden keine Unterschiede zwi- Cochrane-Analysen sowie Empfehlun- Zur Fertilittseinschrnkung und Frh- schen den beiden Behandlungen ge- gen der WHO. Sie umfassen die Large geburtlichkeit nach Konisation gibt es funden (68). Loop Excision of the Transformation weitere zahlreiche Studien und Meta- Zone (LLETZ), das heit die Resek- analysen (u.a. 3, 65). Die Konisation Kolposkopie tion der gesamten Transformationszo- beeinflusst die Fertilitt nicht und im beim mikroinvasiven Zervixkarzinom ne, die Schlingenexzision (LEEP), die 1. Trimester steigt die konisationsbe- konventionelle Konisation mit der dingte Abortrate nicht an. Hingegen ist Fr die Mikrokarzinome gelten kolpo- Schlinge oder dem Messer, die Laser- sie im 2. Trimester erhht. Zu Deutsch- skopisch hnliche Kriterien wie fr die konisation beziehungsweise die Laser- land liegen folgende Zahlen vor: Die CIN und das ACIS. Sie sind nicht oder vaporisation, die Kryotherapie und ge- Geburtenrate/Jahr liegt bei 180.000, kaum von einer CIN 3 zu unterschei- webeschonende Verfahren. Insbeson- 22.500 hatten in der Anamnese eine den. Die plattenepihelialen und drsi- dere bei jungen Frauen mit prospekti- Konisation, 3.0004.000 sind konisa- gen Mikrokarzinome sind nach FIGO vem Kinderwunsch stellt sich bei der tionsbedingte Frhgeburten. Die Kos- und der TNM-Klassifikation durch CIN/AIS die Frage nach der optimalen ten einer Frhgeburt zwischen der 24. eine Invasionstiefe von 3 mm und ei- Operationsmethode (LEEP vs. Messer- und 32. SSW liegen bei 76.980 Euro ner horizontalen Ausdehnung von 7 konisation). (21, 57, 90, 112). mm definiert (IA1) beziehungsweise > 35 mm und 7 mm (IA2) definiert. Nach einer Bewertung durch ein Das Ausma der Konisation (Lnge Die drsigen Subtypen verhalten sich WHO-Panell unterscheiden sich beide bzw. Volumen des Konus) beeinflusst biologisch hnlich wie die plattenepi- Verfahren hinsichtlich der Vor- und die Frhgeburtlichkeit signifikant (10, thelialen (114). Die 5-Jahres-berle- Nachteile nur gering (125). Der grte 93). Ab einer Konustiefe von 13 mm bensraten waren in einem greren Vorzug liegt in der geringeren Frhge- steigt das Frhgeburtenrisiko drama- Kollektiv mit 98,8 beziehungsweise burtenrate nach LEEP verglichen mit tisch an (Abb. 8) (88). 97,8% und die Rate an Lymphknoten- der Messerkonisation. Begrndet wird metastasen im Sampling mit 0,7 und dies mit dem greren chirurgischen Es gibt eine klare Korrelation zwischen 0,8% identisch. Eingriff einer Konisation. Fr die The- dem Ausma des operativen Eingriffs gyn (20) 2015 Omnimed Verlag35

12 Praktische Gynkologie und der Schwangerschaftsdauer sowie Eingriff die Re-Konisation mit Nach- reren Konstellationen mit den hchs- der Zahl der Konisationen (66). Bereits weis tumorfreier Rnder (22). ten Evidenz- und Empfehlungsgraden eine Konisation erhht bei einer spte- (I + II bzw. A) versehen (8). ren Schwangerschaft das Frhgebur- Wegen des erhhten Rezidivrisikos tenrisiko um ein Mehrfaches. Nach ei- nach Therapie, unabhngig davon, ob Die WHO hat sich in ihren Leitlinien ner systematischen Literaturrecherche die CIN im Gesunden entfernt worden nach einer systematischen Literaturre- liegt das Frhgeburtenrisiko bei Frau- war oder nicht, fordern Melnikow et al. cherche zur Therapie der CIN 2/3 und en ohne Konisation bei 44 von 1.000 (79) regelmige Kontrolluntersu- des ACIS geuert (125). Geburten und nach einer Messerkoni- chungen. Nach Aussagen der Autoren sation je nach Studie zwischen 61171, einer aktuellen systematischen Cochra- Die amerikanische Gesellschaft fr im Mittel bei 106/1.000 (10). Nach ne-Analyse aus > 1.000 Publikationen Kolposkopie und Zervixpathologie Noehr et al. (88) erhht sich das Risiko ist bisher nicht geklrt, welche dia- (The American Society for Colposco- fr eine Frhgeburt nach einer LEEP gnostischen Methoden in der Nachsor- py and Cervical Pathology [ASCCP]) von 3,5 auf 6,9%. Zwillingsschwanger- ge nach Large Loop Excision of the hat fr zahlreiche Konstellationen (Zy- schaften weisen ein noch wesentlich Transformation Zone (LLETZ) einer tologie, HPV-Test, Histologie) praxis- hheres Risiko auf. Durch eine gewebe- CIN 2+ am besten geeignet sind (121). orientierte Empfehlungen herausgege- schonende Exzision der CIN unter kol- ben (71). poskopischer Sicht lsst sich bei kol- Funktionsproben der Kolposkopie poskopisch gnstigen Bedingungen Die Leitlinien des American College das Frhgeburtenrisiko reduzieren (4, Auch zu den alleinigen Funktionspro- of Gynecology) (1) und des Ameri- 14, 59, 66, 90, 93). ben an der Zervix ohne Kolposkopie, can College of Obstetricians and Gyne- das heit zur ausschlielichen Essig- cologists (2) enthalten praxisorien- Kolposkopie als Referenzmethode und Jodprobe, gibt es wissenschaftli- tierte Entscheidungshilfen mit Diagno- in der berprfung che Auswertungen. Derartige Verfah- se- und Therapiepfaden sowie Evidenz- experimenteller Therapien ren (Visual Inspection with Acetic leveln fr den Einsatz der Kolposkopie acid [VIA], Visual Inspection with auf der Grundlage der zytologischen Die Kolposkopie ist die Referenzme- Lugol Iodine [VILI], Visual Inspec- Bethesda-Klassifikation. thode der Wahl bei der Prfung neuer tion under Magnifying device [VIAM] experimenteller diagnostischer und = alternative Methode zur Kolposko- Die englischen Leitlinien des Natio- therapeutischer Verfahren (u.a. Imi- pie mit optischem Vergrerungsinst- nal Health Service Cervical Screening quimod, photodynamische Therapie, rument) werden gelegentlich in Ent- Program (NHS CSP) haben fr zahl- Vakzinierungsstudien) bei der CIN wicklungslndern durchgefhrt. Die reiche individuelle Situationen Evi- und AIS (44, 47). Sie ist das einzige Treffsicherheit der Essig- und Jodprobe denzlevel nach Oxford fr den Einsatz Verfahren, das eine Aussage zur Gre wird in verschiedenen Studien hoch der Kolposkopie vergeben (27). der Lsion und zur Dynamik whrend bewertet, in ROC-Analysen ergaben der Therapie- beziehungsweise Beob- sich AUC-Werte zwischen 0,77 und achtungsphase erlaubt. 0,93 (20, 104, 115). Die internationale kolposkopi- Kolposkopie nach operativer Therapie Leitlinien auslndischer Gesellschaf- sche Nomenklatur Rio 2011 der CIN ten zur Kolposkopie Die internationale, auch fr Deutsch- (USA, UK, Kanada, WHO) land gltige Kolposkopie-Klassifika- Exzisonen (Konisationen, LEEP) wei- tion wird zirka alle 10 Jahre berarbei- sen nach einer R1-Resektion der CIN Zahlreiche Lnder haben zur Kolpo- tet und an neue Erkenntnisse zur Kol- 2/3 gegenber einer R0-Resektion eine skopie Empfehlungen und Leitlinien poskopie und Frherkennung sowie hhere Rezidivrate auf (107, 108). herausgegeben. Sie sind allerdings nur Therapie der Prkanzerosen der Zervix Zahlreiche Studien zeigen, dass in die- begrenzt auf das deutsche Gesund- angepasst. In der aktuellen Fassung sen Situationen eine Re-Konisation heitssystem mit jhrlichen zytologi- (Rio 2011) (11) (Tab. 3), offiziell akzep- nicht indiziert ist. schen Screeningintervallen und der zy- tiert von der deutschen, sterreichi- tologischen Nomenklatur Mnchen III schen und schweizerischen Kolposko- In den Operationsprparaten nach Ex- zu bertragen. pie-Gesellschaft (41), wurden erstmalig zisionen mit positiven Rndern wur- neben neuen, fr eine hhergradige den in einem hohen Prozentsatz keine Die kanadische Gesellschaft fr Kol- Dysplasie typischen Merkmalen (u.a. Dysplasiereste gefunden. Wegen des poskopie (Society of Canadian Col- inner border, ridge sign), ver- hheren Risikos beim ACIS fr ein Re- poscopists) hat zur Kolposkopie schiedene chirurgische, ausschlielich zidiv, auch fr ein Adenokarzinom, Empfehlungen mit Evidenzgraden pu- durch die Kolposkopie festlegbare The- fordern die meisten Autoren nach dem bliziert. Die Kolposkopie wird bei meh- rapiemodalitten aufgenommen. Sie 36 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

13 Praktische Gynkologie Tabelle 3 tragen der Erkenntnis Rechnung, dass die operative Therapie der CIN je nach Internationale Kolposkopische Nomenklatur (Rio 2011) Technik, Ausma und Resektionsvolu- (modifizierte und gekrzte Fassung) men (Exzisionstypen) unterschiedliche Risiken sowohl fr eine unvollstndige Normale kolposkopische Befunde Resektion als auch fr Frhgeburtlich- keit bietet. In der Nomenklatur ist der Abnorme kolposkopische Befunde Begriff Konus aufgrund der Erkennt- Grad 1 (minor)-Befunde (zartes Mosaik, zarte Punktierung, leicht essig- nis, dass bei einer herkmmlichen Ko- weies flaches Epithel) (Abb. 9) nisation vielfach zu viel Sttzgewebe Grad 2 (major)-Befunde (grobes Mosaik, grobe Punkierung, stark essig- entfernt wird, durch den Terminus weies, erhabenes Epithel, inner border, ridge sign) (Abb. 10 u. 11) Exzision, der der Gewebeschonung mehr gerecht wird, ersetzt worden (11). Karzinomverdchtige Befunde Die Nomenklatur nimmt zustzlich Gemischte Befunde (u.a. Polyp, Kondylom, Anomalien, kongenitale Stellung, ob eine Kolposkopie durch- Transformationszone) fhrbar ist. Bei einer Entzndung, Blu- tung und Vernarbung kann die Zer- vix vielfach kolposkopisch nicht beur- teilt werden (englisch: inadequat; deutsch: inadquat, damit nicht durch- fhrbar). Durch eine Behandlung kann dies vielfach noch ermglicht werden. Anlsslich der Kolposkopie wird an- schlieend nach Stellungnahme zur Beurteilung der adulten SCJ der T-Zo- nen-Typ (Typ 13) ermittelt (Abb. 12). Dies ist von hoher Bedeutung, da der Typ 3 (adulte SCJ nicht oder nicht komplett einsehbar) eine eindeutige kolposkopische Bewertung nicht oder nicht ausreichend ermglicht. Ein T3- Zonen-Typ ist fr den Ausschluss einer CIN oder eines Karzinoms nicht geeig- net. Die meisten Prkanzerosen entste- a hen an der adulten SCJ und breiten sich von hier nach lateral vielfach mit gerin- gerem Schweregrad aus. Somit knnen bei T-Zonen Typ 3 hochgradige Lsio- nen bersehen werden. Die adulte SCJ ist bei prmenopausalen Frauen in bis 80% (T-Zonen Typ 1 und 2) sichtbar (123), bei postmenopausalen ber- wiegt der Typ 3. Die internationale Nomenklatur nimmt zustzlich zu den chirurgischen Modifi- kationen der Exzision (Konisation) der CIN in Abhngigkeit der anatomischen Varianten der Zervix, der T-Zone und der adulten SCJ Stellung. Sie werden als Exzisionstypen 13 bezeichnet. b Im deutschen Schrifttum zur Kolpo- skopie werden die Begriffe Kolposko- Abb. 9a und b: Kolposkopie einer schwach essigweien, zarten Punktierung pie und Differenzialkolposkopie viel- gyn (20) 2015 Omnimed Verlag37

14 Praktische Gynkologie sche WHO-Nomenklatur der Cervix uteri [125], FIGO- bzw. TNM-Klassifi- kation). Ablauf der Abklrungskolposkopie und Befunddokumentation Kolposkopische Nativbeurteilung von Vagina, Ekto- und Endozervix gegebe- nenfalls mit zytologischem Abstrich unter kolposkopischer Sicht. Funk- tionsproben mit Essigsure und Jodl- sung (Lugolsche Lsung) (Abklrungs- kolposkopie). Gegebenenfalls invasiv-diagnostische (Target-Biopsien) und therapeutische Eingriffe an der Vagina/Zervix (u.a. Ex- zision, Konisation, LEEP, Lasereingrif- fe) unter kolposkopischer Kontrolle (interventionelle Kolposkopie). Abb. 10: Gut abgegrenztes, leicht erhabenes, intensiv essigweies Epithel innerhalb der Dokumentation (Foto, Zeichnung, T-Zone (kolposkopisch inner border, histologisch CIN 3) Video) klinisch relevanter, sich an der Kolposkopie-Nomenklatur orien- fach nebeneinander verwendet. Letzte- setzungen fr die kolposkopische Un- tierender Befunde (T-Zonen-Typ, re ist nicht Bestandteil der Internatio- tersuchung wie an der T-Tone der Zer- Schweregrad, Gre, Ausdehnung der nalen Nomenklatur; sie kommt im an- vix bietet. Sie ist strukturell weniger Lsion und deren Bezug zu den beiden glo-amerikanischen Schrifttum nicht differenziert aufgebaut; am Epithel feh- SCJ, Zahl der befallenen Quadranten, vor. In der Praxis hat es sich hingegen len selbst bei einer Dysplasie vielfach Lokalisation der Target-Biopsien in- bewhrt, eine Unterscheidung vorzu- die Papillen, die an der Zervix die Mo- nerhalb bzw. auerhalb der T-Zone in nehmen. Der zytologische Kontrollab- saike und Punktierungen charakteris- Bezug zu den beiden SCJ). strich muss anlsslich einer Kolposko- tisch machen. Die Essigprobe ist not- pie immer vor der Essigprobe/Jodpro- wendig, die Jodprobe unverzichtbar. In Vermeidung von Formulierungen wie be abgenommen werden, um Altera- der Postmenopause muss vielfach vor suspekte Kolposkopie, suspekte tionen des Zellbilds zu vermeiden. Die- der kolposkopischen Abklrung ein Portio, Mosaik und Punktie- ser Teil der Kolposkopie (Nativkolpo- Aufbau des Vaginalepithels durch eine rung ohne Graduierung (minor, skopie) stellt damit eine grob orientie- lokale Aufhellung durchgefhrt wer- major change, Grad 1, Grad 2). rende Untersuchung dar, um sich bei den, um jodnegative dysplastische Her- Mglichkeit der Erwhnung von sons- nicht-klinischen Befunden ber die de (VAIN 2/3) von intaktem, jodpositi- tigen, nicht in der aktuellen Klassifika- Anatomie der T-Zone zu informieren. vem Epithel unterscheiden zu knnen. tion aufgefhrten Termini, sofern sie Sie ermglicht eine gezielte Zytologie von klinischer Bedeutung sind. an der T-Zone (Target-Zytologie). Die Nativkolposkopie wird nach Abstrich- Empfehlungen der AG-CPC Allgemeine Empfehlungen entnahme durch die Funktionsproben zur Kolposkopie zur Kolposkopie bei aufflligen (Essigprobe/Jodprobe) ergnzt und und unklaren Zytologien wird damit zur Abklrungskolposko- Nomenklaturen/Klassifikationen pie. Sie kann durch Target-Biopsien Die Kolposkopie ist die einzige dia- ergnzt werden. Befunddokumentation der Prkanze- gnostische Methode, die die Lokalisa- rosen und Karzinome der Cervix uteri tion, Gre und Ausdehnung von Fr die Kolposkopie der Vagina gibt es und Vagina nach den internationalen CIN/ACIS festlegen kann. bisher keine verbindliche Nomenkla- beziehungsweise fr Deutschland gel- tur. Dies hngt damit zusammen, dass tenden aktuellen Nomenklaturen (In- Nach Mnchen III besteht die Indika- die Schleimhaut der Vagina mit ihrem ternationale Kolposkopie-Nomenkla- tion zur Kolposkopie bei fast allen zy- Epithel und ihrem bindegewebigen tur Rio 2011 [11], Zytologische No- tologischen Gruppen (auer Gruppe I) Stroma nicht die exzellenten Voraus- menklatur Mnchen III [42], histologi- (42, 62). 38 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

15 Praktische Gynkologie Zytologie in Kombination mit Kolpo- Die Kolposkopie ist innerhalb von 12 Jahren in der Zytologie Koilozyten skopie steigert bei hhergradigen zyto- Monaten im Screening (Gruppe I) fr ohne Atypien (HPV-Zeichen). Die Kol- logischen Aufflligkeiten die Sensitivi- Frauen > 30 Jahren mit persistierender poskopie ist nicht zwingend, bei Persis- tt in der Erkennung einer CIN 3+ (23). HPV-Infektion durch very high risk- tenz innerhalb von 24 Monaten Kol- Tpen (16/18/33) indiziert (25) (Be- poskopie, unter anderem auch zum Kolposkopisch gesteuerte Target-Biop- grndung: erhhtes Risiko fr CIN 3/ Ausschluss von therapiebedrftigen sien (ggf. zustzlich Random-Biopsien, ACIS nach 3 Jahren). Condylomata acuminata. ggf. ECC, HPV-Teste, Biomarker) tra- gen zur Erkennung zytologisch, gege- Die Kolposkopie ist bei HPV-Typ-16/ Bei Frauen > 30 Jahre ist die Kolposko- benenfalls kolposkopisch nicht er- 18/33-negativen Frauen mit den high pie innerhalb von 12 Monaten indi- kannter Karzinome bei (insbesondere risk- HPV-Typen 30, 45, 56, 59, 66, 68 ziert (Begrndung: Koilozyten werden bei Gruppen IIID2 und III und kolpo- und low risk-Typen in den ersten nach der Bethesda- bzw. WHO-No- skopischen Grad 1 [minor]- und beiden Jahren nicht zwingend notwen- menklatur als LSIL bzw. CIN 1 klassifi- Normalbefunden). dig (Begrndung: Das Risiko fr eine ziert. Gelegentlich verbergen sich hin- CIN 3 unterscheidet sich in den ersten ter einer LSIL hhergradige CIN, nur Die Kolposkopie bei leichtgradigen Jahren nicht signifikant von dem Risi- sehr selten Karzinome) (51). (bzw. unklaren) zytologischen Auffl- ko einer HPV-negativen Population). ligkeiten dient nicht der Besttigung Bei Frauen 2530 Jahre gibt es eine in- einer leichten Dysplasie, sondern dem Kolposkopie bei zytologischer dividuelle Entscheidung fr oder gegen Ausschluss einer CIN 2+ (CIN 2, CIN 3, Gruppe IIa (auffllige Anamnese) Einsatz der Kolposkopie gegebenen- ACIS, Karzinom). falls durch Einbeziehung weiterer Risi- Die Kolposkopie ist (einmalig) inner- kofaktoren. Die Kolposkopie ermglicht die Ein- halb von 24 Monaten bei signifikant schtzung zu Remission/Progression erhhtem Risiko fr CIN, AIS (u.a. Zu- Kolposkopie bei CIN (u.a. durch Bestimmung von stand nach R0-Konisation, hier Rezi- bei zytologischer Gruppe IIID1 Lokalisation, Gre und Ausdehnung divrisiko innerhalb von 2 Jahren) indi- der Lsion, Quadrantenbefall). ziert. Die Kolposkopie bei Mdchen und jun- gen Frauen < 25 Jahren mit einmalig Die Kolposkopie ermglicht die Festle- Die Kolposkopie ist nach R1-Resektion zytologischer Gruppe IIID1 ist nicht gung der optimalen Operationsmetho- der Prkanzerose innerhalb von drei zwingend notwendig (Begrndung: de. bis sechs Monaten indiziert (Begrn- hohe Remissionsraten, sehr geringe dung: Die meisten Rezidive treten in- Progressionsraten bis zu Karzinom in- Kolposkopie im Screening nerhalb von 2 Jahren auf). Gegebenen- nerhalb von 3 Jahren). falls je nach Kolposkopiebefund (ma- Es besteht keine Indikation zur Kolpos- jor change) und nach Biopsie Indika- Die Kolposkopie ist innerhalb von 24 kopie im Screening und bei zytologi- tion zur nochmaligen Therapie (u.a. Monaten bei Mdchen und jungen scher Gruppe I. Laservaporisation, Re-Exzision, Re-Ko- Frauen < 25 Jahren mit persistierend nisation). zytologischer Gruppe IIID1 indiziert, Die Kolposkopie im Screening (bzw. unter anderem auch zum Ausschluss Gruppe I und II) ist indiziert bei erhh- Die Kolpokopie ist jhrlich bei Zustand von therapierbedrftigen Condyloma- tem Risiko fr ein Zervixkarzinom nach Hysterektomie wegen CIN 2/3 ta acuminta. (u.a. Immunsuppression, HIV, Trans- beziehungsweise Zervixkarzinom indi- plantation, Dialyse, rheumatoide Arth- ziert (u.a. erhhtes Risiko fr VAIN/ Kolposkopische Kontrolluntersuchun- ritis [27]). VIN/AIN bzw. Karzinom). gen bei Mdchen und jungen Frauen < 25 Jahren mit Gruppe IIID1 und be- Die Kolposkopie im Screening ist bei Die Kolposkopie ist bei Zustand nach kanntem kolposkopischen Normal- wiederholten Abstrichen der Gruppe 0 aufflliger Zytologie beziehungsweise beziehungsweise Grad 1- (minor)- (unzureichendes Material) indiziert. CIN 2+ von Frauen > 30 Jahre indiziert, Befund ohne zustzliche Risikoanam- insbesondere bei bekannten very nese fr ein Zervixkarzinom (und ohne Die Kolposkopie im Screening ist bei high risk-HPV-Typen (16/18/33) Nachweis von Condylomata acumina- zytologischen Besonderheiten indi- ta) sind nicht zwingend (Begrndung: ziert, die sich nicht in der zytologischen Kolposkopie bei zytologischer Gruppe Karzinome sind bei jungen HPV-posi- Nomenklatur niederschlagen. Unter II-p beziehungsweise II-g tiven Frauen mit LSIL selten [51]). anderem wird bei Hornschollen im Ab- strich in > 50% CIN 2/3 beschrieben Hufig finden sich in diesen Gruppen Die Kolposkopie ist zu empfehlen bei (9). bei Mdchen und jungen Frauen < 25 HPV-positiven Frauen > 30 Jahren mit gyn (20) 2015 Omnimed Verlag39

16 Praktische Gynkologie mit Kontrollen indiziert ist. Die aktuel- le WHO-Nomenklatur (117) berck- sichtigt nur noch zwei Dysplasiegrade (LSIL, HSIL), die frheren CIN 2 und CIN 3 wurden wegen histologisch nicht ausreichend mglicher Differenzierung und hnlichem biologischen Verhalten zu einer Gruppe (HSIL) zusammenge- fasst. Bisher wurden im deutschen Sprachraum Patientinnen mit der Gruppe IIID (Mnchen II) und einer CIN 2 berwiegend zytologisch und kolposkopisch kontrolliert. Dieses kon- servative Vorgehen ersparte zahlrei- chen jungen Frauen eine Konisation und beeinflusste damit die Frhgebur- tenrate gnstig. Die Autoren der WHO, darunter auch ein deutscher Co-Autor Abb. 11: Grobes Mosaik (histologisch CIN 3) (117) gestatten trotz der Prferenz nur einer Risikogruppe (HSIL) alternativ very high risk-Typen (16/18/33) in- scher Persistenz kolposkopisch gesteu- eine histologische Beurteilung in drei nerhalb von 12 Monaten (erhhtes Ri- erte Target-Biopsien in Abstnden von CIN-Grade. Dieses Vorgehen ermg- siko fr CIN 3) (102). 12 Monaten empfohlen. licht wie bisher in zahlreichen Fllen ein konservatives Vorgehen. Das Ma- Die Kolposkopie von Frauen (2530 Kolposkopisches Management nagement ist zu verantworten, da die Jahre) ist innerhalb von 18 Monaten zu bei den zytologischen Gruppen IIID2 Remissionsraten bei jungen Frauen mit empfehlen. und CIN 2 und CIN 3 einer HPV-16/18-positiven CIN 2 bei 50% nach drei Jahren und selbst bei Kolposkopie Ergibt sich in der Target-Biopsie histo- sehr jungen Frauen mit einer HPV-po- bei zytologischer Gruppe IIID2 logisch eine CIN 2, sind zytologische sitiven, aber Typ- 16/18-negativen CIN und kolposkopische Kontrollen in Ab- 2 bei 80% liegen (83). Die Kolposkopie ist bei Frauen ohne stnden von drei bis sechs Monaten zustzliche Risiken fr ein Zervixkarzi- erforderlich. Operative Therapie we- Pathologen, die die histologische Risi- nom innerhalb von drei bis sechs Mo- gen hoher spontaner Remissionsraten, kogruppe HSIL vergeben haben, sollen naten indiziert. Begrndungen: Hinter insbesondere bei jungen Frauen mit gebeten werden mitzuteilen, ob sie die IIID2 verbergen sich vielfach Patientin- Kinderwunsch, selbst bei Befundper- Dysplasie fr eine CIN 2 oder CIN 3 nen mit CIN 3 und selten ein Karzi- sistenz sind nicht zwingend. Die prog- halten. Hilfreich ist es hierbei, dem nom; schlechte bereinstimmungsra- nostische Einschtzung (Remission/ Biopsieprparat klinische Informatio- ten bei IIID2 und CIN 2 (19). Durch Progression) erfolgt durch kolposkopi- nen (Anamnese, Zytologie, Kolposko- schlechte bereinstimmungsrate lsst sche Verlaufkontrollen, Target-Biop- pie) beizufgen (86). sich erklren, dass kolposkopisch so- sien, gegebenenfalls HPV-Typen-Be- wohl Grad 2 (major)-Befunde als stimmung. Bei kleiner beziehungswei- Bei einer CIN 3 in der Target-Biopsie ist auch Grad 1 (minor)-Befunde und se auf einen Quadranten beschrnkter eine reflexartige und sofortige Ent- kolposkopische Normalbefunde vor- high-grade-Dysplasie (< 10 mm scheidung zur operativen Therapie kommen. Oberflchenausdehnung) ergibt sich nicht notwendig. Die Aussage, dass bei ein geringes Risiko fr ein Karzinom CIN 3 unter optimalen Bedingungen Die Kolposkopie bei Frauen > 30 Jahren und damit ist eine lngere Beobach- eines Expertenteams engmaschige mit persistierender Zytologie in sechs- tungsphase mglich. Ein hheres Risi- Kontrollen bis zu maximal zwei Jahren monatigen Abstnden indiziert. Be- ko ergibt sich bei Dysplasieherden > 20 vertretbar sind (1), ist jedoch wenig grndung: Kolposkopische Verlaufs- mm (109, 118). praktikabel, kann allerdings denjeni- beobachtung erlaubt Aussagen zur Dy- gen Patientinnen, die ohne Zeitverz- namik (Remission/Progression). Schwierig ist die Entscheidung, ob bei gerung auf eine Therapie drngen, als der zytologischen Befundgruppe IIID2 beruhigendes Argument dienen. Lie- Bei Frauen mit einem Grad 2 (ma- und einer HSIL in der Histologie (125) gen die Histologien von mehreren Tar- jor)-Befund in der Kolposkopie wer- der Target-Biopsie eine operative The- get-Biopsien und einer ECC vor, ist die den bei zytologischer und kolposkopi- rapie oder ein abwartendes Verhalten kolposkopische Lsion klein und be- 40 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

17 Praktische Gynkologie trifft nicht mehrere Quadranten, ver- ringert sich das Risiko fr ein zytolo- gisch und kolposkopisch nicht erkann- tes Karzinom. Kolposkopisches Management bei den zytologischen Gruppen IVa-p und IVa-g beziehungsweise IVb-p und IVb-g Die Kolposkopie ist zur Festlegung der exakten Lokalisation, Gre und Aus- dehnung der CIN (Zahl befallener Qua- dranten) indiziert. Die Besttigung der Diagnose erfolgt durch zwei Target- Biopsien, bei T3-Zonentyp zustzlich ECC (16, 38, 39), gegebenenfalls erfol- gen darber hinaus Random-Biopsien. Bei drsigen Lsionen (-g) Erhhung Abb. 12: Durch Spreizung des Zervixkanals wird die innere Begrenzung der T-Zone (adul- der Zahl der Biopsien, gegebenenfalls te SCJ) sichtbar (kolposkopisch: inner border). Lateral an der vorderen Muttermunds- Random-Biopsien und ECC, gegebe- lippe bei 12 Uhr: grobes Mosaik an der vorderen und hinteren Muttermundslippe in den nenfalls oberflchliche Schlinge. Zervixkanal hineinreichend) (mit freundlicher Genehmigung des De Gruyter Verlags aus Khn W, Heinrich J [2011] [Hrsg: Rmer T, Ebert AD]: Kolposkopie in Klinik und Praxis. Bei den Gruppen IVb-p/g Erhhung 1. Aufl, De Gruyter, Berlin, S. 38, Abb. 29) der Zahl der Biopsien und ECC (ECC dient dem Ausschluss einer Invasion, Kolposkopie und Management Falls in der Konushistologie eine R1- nicht dem Ausschluss eines endozervi- bei ACIS Resektion vorliegt, besteht die Indika- kalen Befalls der CIN/ACIS). tion zur Re-Konisation wegen hoher Re- Es gibt keine offizielle kolposkopische zidivgefahr (16%) (113). Postoperative Bei zytologischer Gruppe IVa-p erfolgt Nomenklatur fr ACIS und Adeno- Kolposkopie, Zytologie und Verlaufsbe- die Exzision der CIN 3 (HSIL nach karzinom. obachtungen sind auch bei negativen [125]) unter kolposkopischer Sicht. Bei Befunden nicht ausreichend. Im Re- Befall eines oder zwei Quadranten be- Kolposkopische Zeichen fr ACIS/ Konisationsprparat sind ACIS-freie ziehungsweise Lsion < 10 mm sollte Adenokarzinom (15% aller Neopla- Schnittrnder zwingend erforderlich keine LLETZ sondern gegebenenfalls sien, bevorzugt junge Frauen) sind: (mindestens eine ACIS-freie Krypte). gewebeschonende Operationsverfah- Verstrkter Zervixschleim, Oberfl- ren zum Einsatz kommen. Hierdurch chenstruktur mit offenen Drsenaus- Kolposkopie und Management darf ein erhhtes Rezidivrisiko in Kauf fhrungsgngen, papillre Ausstl- bei der zytologischen Gruppe V-p genommen werden. pungen, atypische Gefe, in 30% ver- beziehungsweise V-g gesellschaftet mit CIN damit klassi- Bei Gruppe IVb-p nach Target-Biop- sche major changes. Die Biopsie wird aus dem klinisch sicht- sien (ggf. Random-Biospien und ECC) baren Tumor entnommen. Eine kol- sollte die grozgige Exzision der ge- Mehrere Target-Biopsien (ggf. Ran- poskopisch gesteuerte Biopsie ist nicht samten T-Zone (LLETZ) gegebenen- dom-Biopsien) und ECC sind zwin- notwendig. Eine Kolposkopie, gegebe- falls zustzlich aller kolposkopischen gend, gegebenenfalls auch LEEP. Es nenfalls eine Target-Biopsie ist erfor- Grad-1- und -2-Lsionen erfolgen. Ge- sollte keine Konisation ohne propera- derlich zur Festlegung der chirurgi- webesparende Exzisionsverfahren sind tive histologische Sicherung erfolgen schen Resektionsgrenzen auerhalb ei- nicht indiziert. (Target-, ggf. Random-Biopsien, ECC, ner gegebenenfalls begleitenden CIN/ ggf. LEEP mit kleiner Schlinge). VAIN 2/3. Bei Gruppe IVb-g nach Target-, gege- benenfalls Randombiopsien und ECC- Nach Vorliegen der Histologie erfolgt Bei klinisch nicht sichtbarem Tumor Konisation erfolgt die Messer-Laserko- die grozgige Konisation und ECC (subklinisches Karzinom bzw. Mikro- nisation oder eine Schlingenexzision mit dem Ziel der sicheren und kom- karzinom bzw. intrazervikales Karzi- nur unter Bedingungen von hoher Ex- pletten Entfernung des ACIS (Konisati- nom) erfolgt die Kolposkopie mit meh- pertise von Operateur und Pathologe. on, LEEP nur durch Expertenteam). reren Target-, gegebenenfalls Ran- gyn (20) 2015 Omnimed Verlag41

18 Praktische Gynkologie dom-Biopsien oder ECC, in Einzelfl- tion) verbergen sich in 510% eine CIN ein unklares, nicht zervikales Zellbild. len eine diagnostische Konisation. 2+ und ein hherer Anteil endometria- Endometriumhyperplasien, Endome- ler und sonstiger Karzinome (70, 74). trium-, Tuben-, Ovarial- und Kolon- Kolposkopie und Management karzinome sind hierbei denkbar. Zur bei diskrepanten Befunden Die Zweifel an der Dignitt der zytologi- Diagnosefindung mssen alle notwen- schen Gruppe III-p knnen in den meis- digen Verfahren (u.a. spezielle Anam- Es wird eine grozgige Indikation zur ten Fllen durch eine Abklrungskol- nese, klinische Untersuchungen, Sono- Kolposkopie und Target-Biopsien bei poskopie beseitigt werden. Gelegentlich grafie, Endometriumbiopsie) einge- Diskrepanz zwischen klinischen, zyto- kann nach einer einmaligen Gruppe setzt werden. Von Bedeutung ist hier- logischen und kolposkopischen Befun- III-p bei unaufflligen Vorbefunden bei, dass durch die Zytologie mehr En- den gestellt (u.a. Gruppe IVa/b-p/g entsprechend den Empfehlungen der dometrium- als Zervixkarzinome dia- ohne bzw. nur geringe kolposkopische Mnchner Nomenklatur (Mnchen III) gnostiziert werden (74). Ergibt sich bei Aufflligkeiten bzw. kolposkopisch auf eine Abklrungskolposkopie ver- der Abklrung kein klarer Befund, sol- Grad 2 [major]-Befund bei Gruppe zichtet werden, sofern der Folgeabstrich len Frauen mit den zytologischen IIID1). Gegebenenfalls werden ECC, der Gruppe I zugeordnet ist. Es muss Gruppen III-e, III-x einer Kolposkopie Biopsien aus minor changes und hierbei gewhrleistet sein, dass die Kon- des unteren Genitaltrakts unterzogen Random-Biopsien, HPV-Tests und Bio- trollabstriche unter den optimierten werden mit dem Ziel, eine zervikale be- marker (97) vorgenommen. Die Loka- Bedingungen einer Nativkolposkopie ziehungsweise vaginale Dysplasie aus- lisationen der Biopsien sollen schwer- abgenommen worden waren. zuschlieen. punktmig an beziehungsweise nahe der adulten SCJ erfolgen. Fhrt dieses Bei der Gruppe III-p ist bei fehlendem Kolposkopie Vorgehen nicht zu einer Klrung, sol- Nachweis von kolposkopischen ma- in der Schwangerschaft len erweiterte diagnostische Manah- jor changes eine CIN 2/3 beziehungs- men (u.a. HPV-Test, Biomarker, LEEP, weise ein Plattenepithelkarzinom un- Die Kolposkopie mit zunehmendem Konisation) bis zur definitiven Klrung wahrscheinlich. Bei peri- und post- Schwangerschaftsalter ist aufgrund durchgefhrt werden, gebenenfalls ist menopausalen Frauen mit einer T3-Zo- anatomischer und physiologischer Be- eine interdisziplinre Konferenz zwi- ne besteht die Indikation zu kurzfristi- sonderheiten (s.o.) erschwert. schen Zytologe, Pathologe und Kolpos- gen zytologischen und kolposkopi- kopiker notwendig (Dysplasiesprech- schen Kontrolluntersuchungen nach Die Abklrung von aufflligen Abstri- stunde/Dysplasieeinheit). Die Mg- lokaler Aufhellung durch strogenpr- chen unterscheidet sich nicht von der lichkeit falsch-negativer HPV-Befunde parate. Gegebenenfalls sollten zustz- von Nicht-Schwangeren (8). Target- bei Dysplasien und Karzinomen muss lich Target-Biopsien, ECC, HPV-Tests Biopsien sind bei der Gruppe IVa-p in Betracht gezogen werden (28). beziehungsweise Biomarker durchge- und IVa-g in der 16.20. SSW zu emp- fhrt werden. fehlen. In dieser Zeit ist die Einsehbar- Kolposkopie und Management keit in die T-Zone ausreichend und das bei den zytologischen Gruppen Eine kritische Bewertung negativer Abortrisko sowie schwangerschaftsas- III-p, III-g, III-e und III-x HPV-Tests bei aufflligen und unkla- sozierte Blutungen sind selten. Eine ren Zytologien (Gruppe III, IIID, IV endozervikale Krettage ist kontrain- Die zytologische Gruppe III stellt einen und V) ist notwendig. Die Sensitivitt diziert (Evidenz- und Empfehlungs- zweifelhaften beziehungsweise unkla- verschiedener HVP-Tests fr die Dia- grad E III) (70, 103). Eine Konisation ren Befund dar, der im Einzelfall mit gnose einer CIN 2 beziehungsweise ist wegen des Risikos eines Aborts be- sehr unterschiedlicher Wahrschein- CIN 3+ liegt je nach Studie bei 8792%, ziehungsweise einer Frhgeburt nicht lichkeit an eine hhergradige Dysplasie bei drsigen Lsionen ist sie deutlich indiziert, ein abwartendes Verhalten beziehungsweise ein Karzinom denken geringer (28, 32). bis nach Beeendigung der Schwanger- lsst. Nicht immer wird durch einen schaft ist zu empfehlen. oder mehrere zytologische Kontrollen Bei der zytologischen Gruppe III-g eine CIN beziehungsweise ein Karzi- (glandulre Atypien, ggf. ACIS, Adeno- Bei CIN 3 erfolgen die zytologisch-kol- nom ausgeschlossen. Wissenschaftli- karzinom) ist die Kolposkopie weniger poskopischen Kontrollen in dreimona- che Daten zur Gruppe III fehlen, die verlsslich. Bei fehlenden kolposkopi- tigen Abstnden. der Bethesda-Nomenklatur mit den schen Merkmalen sollen zustzliche Gruppen ASCUS beziehungsweise Methoden (HPV-Tests, Random-Biop- Eine spontane Geburt ist anzustreben. ASC-H lassen sich nicht so ohne weite- sien, ECC) grozgig zur Anwendung res bertragen auf das bisherige deut- kommen. Post partum erfolgt die Abklrung je sche System. Hinter beiden Klassifika- nach zytologischem, kolposkopischem tionen (Gruppe III nach Mnchen III Bei der zytologischen Gruppe III-e be- und histologischem Befund. Spontan- bzw. ASCUS nach Bethesda-Klassifika- ziehungsweise III-x handelt es sich um remissionen bei CIN 3 sind mglich. 42 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

19 Praktische Gynkologie Das konservative Vorgehen in der Erhhung der diagnostischen Sicher- tiv-therapeutische Manahmen mit- Schwangerschaft ist zu verantworten, heit. tels eines Kolposkops. Der grzgige da das Risiko bei einer CIN 2/3 fr die Bei CIN 2 lange Beobachtungsphasen Einsatz des Kolposkops bei Konisation Entwicklung eines invasiven Karzi- ohne chirurgische Therapie mglich. ist indiziert (systematische Literaturre- noms innerhalb von einem Jahr gering Hhere Remissionschance bei Grup- cherche [3]). ist (0% bei den 20- bis 24-Jhrigen, 2% pe IIID2 als Alternative zur frhzeiti- bei 25- bis 29-Jhrigen, 7,3% bei > 30- gen Operation. Die Kolposkopie ist die einzige Metho- Jhrigen) (51). Bei CIN 2/3 Optimierung der Opera- de zur properativen Festlegung der tionsplanung (u.a. gewebeschonende exakten Lokalisation, Gre und Aus- Kolposkopie und Management bei OP-Verfahren). dehnung der Prkanzerose sowie Re- dringlich anstehendem Kinderwunsch Reduktion der Konisationsrate. sektionslinien. Random-Biopsien er- Verringerung der konisationsbeding- folgen nur bei fehlenden kolposkopi- In der Gruppe IIID1 beziehungsweise ten Frhgeburtenrate. schen Befunden. CIN 1 sind die Kolposkopie und Tar- berwachung in der Schwanger- get-Biopsien von major changes in- schaft bei zytologischer Gruppe IVa. Konisation ohne Kolposkopie weist Ri- diziert. Die baldige Realisierung der siken auf: Nichterfassen der Lsion be- Schwangerschaft insbesondere bei Bei Verdacht auf eine drsige Lsion ziehungsweise Nichterfassen in ihrem Frauen > 30 Jahren mit very high (Gruppe III-g, IVa-g, IVb-g) sind Tar- hchsten Schweregrad beziehungswei- risk-HPV-Typen ist anzustreben (Pro- get-Biopsien und eine ECC indiziert, bei se R1-Resektion beziehungsweise Re- gressionsrisiko). Kontrolluntersuchun- kolposkopischem Normal- beziehungs- sektion von gesundem Epithel und zu- gen erfolgen wie auerhalb der weise Grad 1 (minor)-Befunden zu- viel an zervikalem Sttzgewebe (Frh- Schwangerschaft. stzlich mehrere Random-Biopsien. geburtenrisiko). IIID1 beziehungsweise Gruppe IIID2/ Bei ACIS sollte eine Optimierung der Bei jngeren Frauen wird eine gewebe- IVa beziehungsweise CIN 2/3 sind die Operationsplanung (u.a. R0-Resektion sparende und frhgeburtenvermeiden- Kolposkopie und Target-Biopsien indi- mit ausreichenden Sicherheitsabstn- de Exzision der CIN unter kolposkopi- ziert. Die Exzision der CIN 2/3 erfolgt den) angestrebt werden. scher Sicht durchgefhrt. Hierbei ergibt unter kolposkopischer Sicht (ggf. ge- sich oft eine erhhte Rate an R1-Resek- webeschonende Exzisionsverfahren). Kolposkopie nach Konisation tionen der CIN 2/3 und daraus resultie- beziehungsweise Exzision der CIN rend ein hoher Aufwand fr den Opera- Die Realisierung der Schwangerschaft teur: Aufspannen des Exzisats (ggf. kann angestrebt werden, sofern sich Nach einer Konisation sollen Frauen mehrere Schlingenexzisate) auf Kork- postoperativ zytologisch und kolposko- neben der Zytologie fr zwei Jahre kol- platte nach topografischen Gesichts- pisch kein Hinweis fr CIN 2/3 ergibt. poskopiert werden, insbesondere die- punkten entsprechend der Lokalisation jenigen mit einer R1-Resektion der der CIN an der Zervix mit feinen Na- Allgemeine Empfehlungen CIN. In dieser Zeit ist das Risiko fr ein deln. Eine dazu gehrige Zeichnung er- zu kolposkopisch gesteuerten Biopsien Rezidiv der CIN mit 15% am hchsten leichtert dem Pathologen die Orientie- (Target-Biopsien) (55). Weisen die Folgeabstriche die rung (Aufwand fr Pathologen: Schwie- Gruppen IIID1 oder II-p (bzw. III) (in rige Zuordnung der Exzisate zueinan- Patientinnen mit Persistenz der Grup- der US-amerikanischen Bethesda-Klas- der; schwierige Beurteilung der Resek- pe IIID2 > 12 Monate und der Gruppe sifikation die Gruppen ASCUS/LSIL) tionsrnder auf R0/R1-Resektion). IVa-p sollen bioptisch abgeklrt wer- auf, sind lngere kolposkopische ber- den. Die Biopsien erfolgen am punc- wachungen zu empfehlen. Das Risiko Exzisionsvarianten der CIN, gewebe- tum maximum der kolposkopisch fr eine erneute CIN ist bei dieser Kon- schonende Exzisionen, Lasereingriffe sichtbaren Lsion. Vielfach findet sich stellation gegenber einer unaufflli- diese an oder nahe der adulten SCJ der gen Zytologie um das Doppelte erhht Die Art der Exzision der CIN wurde T-Zone. (15). Gegebenenfalls kann durch eine 2011 in die Kolposkopie-Klassifikation zustzliche HPV-Bestimmung das Re- aufgenommen. Die Begriffe Konus be- Passt der kolposkopische Befund nicht zidivrisiko, insbesondere bei nicht ein- ziehungsweise Konisation sollten da- zum zytologischen (kolposkopischer deutigen kolposkopischen Befunden, mit der Vergangenheit angehren. Je Normalbefund bzw. Grad 1 [minor besser eingeschtzt werden (56). nach T-Zonen-Typ werden die Exzisio- change] bzw. handelt es sich um eine nen als Exzisionstyp 1, 2 oder 3 be- T3-Zone), sind zustzlich Random- Interventionelle Kolposkopie zeichnet. Bei den gewebeschonenden Biopsien und eine ECC durchzufhren. Verfahren mittels Schlinge (LEEP) kn- Zwei Biopsien erhhen die Treffsicher- Die interventionelle Kolposkopie um- nen die fr die CIN 2+ typischen kol- heit. fasst invasiv-diagnostische und opera- poskopischen Grad 2 (major)-Lsio- gyn (20) 2015 Omnimed Verlag43

20 Praktische Gynkologie nen gezielt entfernt werden. Gelegent- Eine Re-Konisation nach R1-Resektion Bei Zytologien mit Verdacht auf eine lich sind mehrere Schlingenexzisionen (ACIS) erfolgt unter kolposkopischer CIN 2+ und kolposkopischen Grad 1 notwendig. Wiesen zu frheren Zeiten Sicht. (minor)- und Normalbefunden muss Konisationsprparate vielfach Volumi- nach dem Ausschluss einer CIN (Tar- na von 3 g auf, sind es mittlerweile le- Die Kolposkopie nach vaginaler Tra- get- und Randombiopsien, ECC, Bio- diglich 12 g (124). Eine erhhte R1-Ra- chelektomie zeigt eine hohe Rezidivra- marker, HPV) immer an eine vaginale te an CIN 2+ in den Resektionsrndern te. Schwerpunkt der Diagnostik ist die Dysplasie gedacht werden. Die Jod- muss hierbei in Kauf genommen wer- Zytologie, gegebenenfalls ECC unter probe unter kolposkopischer Sicht ist den und geht nicht zu Lasten des Ope- kolposkopischer Sicht (Identifizierung bei den Gruppen IIID2 und IVa-p die rateurs. Die Rezidivrate kann durch des Rest-Zervixkanals, HPV-Test). Ge- Methode, die meistens zur korrekten eine oberflchliche Destruktion des ringe Bedeutung hat die Abklrungs- Diagnose high-risk VAIN fhrt und Wundrands durch HF- beziehungswei- kolposkopie. Postoperativ wird eine ihre Ausdehnung erkennt. Bei post- se Laservaporisation gesenkt werden. grozgige Indikation zu ECC ab den menopausalen Frauen muss zuvor die Gruppen IIID1 und III gestellt (67). Schleimhaut durch lokale strogenga- Bei Lasereingriffen unter kolposkopi- be aufgebaut werden. Auch die Essig- scher Sicht wird der Beachtung von Si- Kolposkopisch gesteuerte Konisation probe ist an der Vagina einsetzbar. Sie cherheitsmanahmen (Absauganla- des ACIS kann wegen struktureller Besonderhei- gen, Mundschutz) fr Operateur und ten der Mukosa weniger gut zwischen OP-Personal (Kasuistiken von Larynx- Beim Adenoma in situ der Zervix (AIS, den einzelnen Befunden differenzieren, papillomen und Karzinomen) ein ho- ACIS) ist eine sichere R0-Resektion wie es an der T-Zone der Zervix mglich her Stellenwert beigemessen. (Resektionsrnder frei von ACIS) anzu- ist. Die Exzision der VAIN erfolgt unter streben. Die Messer- beziehungsweise kolposkopischer Sicht nach Jodprobe. Kolposkopie nach chirurgischer The- die Laserkonisation ist der Schlingen- rapie von CIN/ACIS/Mikrokarzinom resektion berlegen. Die Resektion des Kolposkopie der Vulva ACIS durch eine einzige Schlingenre- und der Analregion Die Kolposkopie ist nach R0-Resektion sektion nur bei Expertise in Kolposko- (CIN) einmal jhrlich fr zwei Jahre in- pie und Schlingentechnik bei kolpos- Wegen der anatomischen Vielfalt der diziert (erhhte Rezidivgefahr inner- kopisch gut sichtbaren Lsionen zu Vulva und Analregion mit zahlreichen halb der ersten 2 Jahre). empfehlen (122). verschiedenen Hautanhangsgebilden und vielfach sehr komplexen Haut- Die Kolposkopie nach R1-Resektion Es ist eine korrekte Gerteeinstellung und Schleimhauterkrankungen, insbe- (CIN) erfolgt auch bei postoperativer fr niedrige Koagulationswirkung am sondere Dermatosen, ist die Bewer- negativer Zytologie. Target-Biopsien Gewebe erforderlich (HF-Chirurgie; tung der Kolposkopie deutlich schwie- sollten aus der T-Zone, bevorzugt der high cut). riger als an der Zervix und Vagina. Das kongenitalen SCJ, gegebenenfalls ECC Kolposkop steht hier in Konkurrenz zu durchgefhrt werden. Kolposkopische Gewebesparende, frhgeburtenver- dem von Dermatologen bevorzugten Kontrollen erfolgen fr zwei Jahre in meidende Resektionsverfahren sind Dermatoskop. Vielfach bedarf es zur Abstnden von sechs Monaten beim AIS nicht geeignet. Nach abge- Abklrung von Effloreszensen und kli- schlossener Familienplanung erfolgt nischen Beschwerden an der Vulva ne- Die Kolposkopie ist fr zwei Jahre nach gegebenenfalls eine Hysterektomie (8). ben der lokalen Diagnostik einer gene- bioptisch gesicherter CIN 2/3 ohne ralisierten Untersuchung des gesamten Nachweis einer CIN 2/3 im nachfol- Kolposkopie der Vagina Integuments beziehungsweise von gendem Konisationsprparat indiziert Schleimhuten, die spezielle gynkolo- (85). Denkbar ist eine derartige Kons- Kolposkopische Mosaike und Punk- gische und dermatologische Kenntnis- tellation, bei der eine sehr kleine CIN tierungen an der Vagina sind sel- se voraussetzen. 2/3 durch die Biopsie bereits komplett ten (strukturelle Besonderheiten der entfernt worden war. Schleimhaut). Die Untersuchung um- Die Kolposkopie ist nach R0-Resektion fasst Essig- und Jodprobe. Ausblick eines ACIS mit ausreichendem Sicher- VAIN 2/3 sind bei prmenopausalen Diagnostik und Therapie von Prkan- heitsabstand indiziert (mindestens Frauen hufig essigwei, jodhell oder zerosen der Zervix und Vulva werden eine tumorfreie Drse am Resektions- jodnegativ. zunehmend differenzierter. Neue Er- rand). Kolposkopische Kontrollen soll- kenntnisse zur tiologie und Pathoge- ten fr mindestens zwei Jahre in Ab- Bei postmenopausalen Frauen ist eine nese, zu Schweregrad und Ausbreitung stnden von sechs Monaten unter Ein- Kolposkopie hufig erst nach lokaler der Lsion sowie Biologie der Erkran- beziehung der HPV-Analytik erfolgen. Aufhellung sinnvoll. kung in Abhngigkeit von unterschied- 44 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

21 Praktische Gynkologie lichen HPV-Typen und neue Therapie- die allein auf schriftlichen zytologi- 12. Braun S et al. (2011): Fatal invasive cervical cancer secondary to untreated cervical dys- verfahren zwingen den Kolposkopiker, schen und histologischen Befunden plasia. A case report. J Med Case Reports 5, sich mit den Nachbardisziplinen Zyto- beruhen, sollten der Vergangenheit an- 316 logie, Pathologie, Immunologie, Viro- gehren. Die Kolposkopie ist bei Pr- 13. B right PL et al. (2011): Hormonal contracep- tion and area of cervical ectopy: a longitudi- logie und Dermatologie zu beschfti- neoplasien und Mikrokarzinomen der nal assessment. Contraception 84, 512519 gen. Der Einsatz bekannter und die Zervix und Vagina zu einem wichtigen 14. Bruinsma FJ, Quinn MA (2011): The risk of Entwicklung neuer Biomarker in Zyto- Instrument in Diagnostik und Thera- preterm birth following treatment for pie geworden. Biomarker und HPV- precancerous changes in the cervix: a syste- logie und Histologie bewegen ihn im- matic review and meta-analysis. BJOG 118, mer erneut, das diagnostische Konzept Tests helfen bei bestimmten Konstella- 10311041 zu berdenken und dieses an die jewei- tionen, die richtige Entscheidung zu 15. Burks HR et al. (2011): Risk of cervical in- lige individuelle Situation anzupassen. treffen. Um das Zervixkarzinom und traepithelial neoplasia 2+ among women with a history of previous treatment for cer- Zunehmend wird der Kolposkopiker die brigen HPV-assoziierten Erkran- vical intraepithelial neoplasia: ASCUS and zum Operateur (interventionelle Kol- kungen komplett zu eliminieren, be- LSIL Pap smears after treatment. J Genit poskopie). Bei jungen Frauen mit einer darf es hingegen des konsequenten Tract Dis 1, 1114 16. Byrom J et al. (2006): Should punch biop- CIN 2 gilt abzuwgen, ob ein lngeres Einsatzes der prventiven HPV-Imp- sies be used when high-grade disease is abwartendes Verhalten gegenber ei- fung (S3-Leitlinie Impfprvention suspected at initial colposcopic assess- ner operativen Therapie berlegen ist HPV-assoziierter Neoplasien) (45). ment? A prospective study. Int J Gynecol Cancer 16, 253256 beziehungsweise welches chirurgische 17. Cancer Research UK (2012): online Verfahren (Schlinge, Messerkonisa- 18. Cantor SB et al. (2008): Accuracy of colpos- tion, gewebesparende Verfahren, La- Literatur copy in the diagnostic setting compared with the screening setting. Obstet Gynecol serexzision, Laservaporisation) den 1. ACOG (2013): Management of abnormal 111, 714 grten Nutzen bringt und den ge- cervical cancer screening test results and 19. Carreon JD et al. (2007): CIN 2 is a much ringsten Schaden verursacht. Das Le- cervical cancer precursors. Clinical ma- less reproducible and less valid diagnosis nagement guidelines for obstetrician-gyne- than CIN 3: Results from a histological re- bensalter, die individuelle Risikositua- cologists. Obstet Gynecol 122, 13381367 view of population-based cervical samples. tion und die Wnsche der Patientin 2. American College of Obstetricians and Int J Gynecol Pathol 26, 441446 sind hierbei zu bercksichtigen. Die Gynecologists (2013): Management of ab- 20. Chen C et al. (2012): Accuracy of several normal cervical cancer screening test re- cervical screening strategies or early detec- wissenschaftliche Datenlage kann dem sults and cervical cancer precursors. Obstet tion of cervical cancer. A meta-analysis. Int Kolposkopiker bei seiner Entscheidung Gynecol 122, 13381367 J Gynecol Cancer 22, 908921 helfen. Er muss dabei bercksichtigen, 3. AQUA-Institut (2010): Konisation. www. 21. Cichon G et al. (2011): Einfluss von Koni- sqg.de/entwicklung/neue-verfahren/konis sationen auf die Frhgeburtenrate in dass die Wirksamkeit der verschiede- ation.html (online) Deutschland. Eine Risikoberechnung. Ge- nen Methoden/Therapien vielfach nur 4. Arbyn M et al. (2008): Perinatal mortality burtsh Frauenheilk 71, 282284 unter Studienbedingungen geprft and other severe adverse pregnancy outco- 22. Costa S (2012): Factors predicting the out- mes associated with treatment of cervical come of conservatively treated adenocarci- worden war (Efficacy), nicht jedoch intraepithelial neoplasia: meta-analysis. noma in situ of the uterine cervix: An analy- unter Alltagsbedingungen (Effectivi- BMJ 337, a1284 sis of 166 cases. Gynecol Oncol 124, 490 ness). Gelegentlich muss er aufgrund 5. Ballagh S (2004): Factors affecting the re- 495 producibility and validity of colposcopy for 23. Cox JT et al. (2003): Prospective follow-up fehlender beziehungsweise qualitativ product development: review of current li- suggests similar risk of subsequent cervical ungengender Studien beziehungswei- terature. J Acquir Immun Defic Syndr 37, intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 se Studien, die eine Aussage zur Evi- 152155 among women with cervical intraepithelial 6. Baldauf JJ et al. (1995): Colposcopy and di- neoplasia grade 1 or negative colposcopy denz nicht erlauben, auf seine Erfah- rected biopsy reliability during pregnancy: and directed biopsy. ASCUS-LSIL Triage rung zurckgreifen. Nicht immer ver- a cohort study. Obstet Gnyecol 62, 3136 Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol fgt der Kolposkopiker ber alle not- 7. Benedet JL (2004): An analysis of 84,244 188, 14061412 patients from the British Columbia cytolo- 24. Cristiani P et al. (2014): An online quality wendigen Informationen, die ihm ein gy-colposcopy program. Gynecol Oncol 92, assurance program for colposcopy in a po- ausgewogenes Urteil erlauben. Er muss 127134 pulation-based cervical screening setting in zudem wissen, dass die zytologischen 8. Bentley J et al. (2012): Colposcopic manage- Italy: Results on colposcopic impression. und histologischen Bewertungen in ment of abnormal cervical cytology and J Low Genital Tract Dis 18, 309313 histology. J Obstet Gynaecol Can 34, 1188 25. Cuzick J, Snow J (2015): The role of typing vielen Fllen nur schwer zu reproduzie- 1202 in HPV-testing. EUROGIN, Abstract MSS ren sind. Die Prsenz von Kolposkopi- 9. Boggs E et al. (2012): Keratinizing Squa- 13 P.53 (www.eurogin.com/2015) kern, Zytologen und Histologen, die mous Dysplasia Pap Test: A Case for Col- 26. Del Pino M et al. (2010): Colposcopy and poscopy. J Low Gen Tract Dis 16, 30 progression in minor lesions. J Am Obstet sich gegenseitig in einer Konferenz ihre 33 Gynecol 116, 13251351 Befunde demonstrieren beziehungs- 10. Bruinsma FJ, Quinn MA (2011): The risk of 27. Desai M et al.( 2010): Colposcopy and Pro- weise die Inanspruchnahme einer se- preterm birth following treatment for gramme Management. Guidelines for the precancerous changes in the cervix: a syste- NHS Cervical Screening Programme. 2nd cond opinion in Kolposkopie, Zytolo- matic review and meta-analysis. BJOG 118, Ed, NHS Cancer Screnning Programmes gie und Histologie bei schwierigen 10311041 No, 2010 Konstellationen kann dazu beitragen, 11. Bornstein J et al. (2012): 2011 Colposcopic 28. Dominik S, Klimas D (2014): Wie sicher ist Terminology of the International Federa- der HPV-Test in der Praxis? Falsch-nega- die Zahl korrekter Entscheidungen zu tion for Cervical Pathology and Colposco- tiv-Befunde bei Prkanzerosen der Cervix steigern. Reflexartige Entscheidungen, py. Obstet Gynecol 120, 166172 uteri. Frauenarzt 55, 986989 gyn (20) 2015 Omnimed Verlag45

22 Praktische Gynkologie 29. Doorbar J et al. (2012): The Biology and Li- 48. Hopman EH et al. (1998): Positive predicti- 66. Kyrgiou M et al. (2015): Proportion of cer- fe-Cycle of Human Papillomaviruses. Vacci- ve rate of colposcopic examination of the vical excision for cervical intraepithelial ne 30S, F55F70 cervix uter: an overview of literature. Obs- neoplasia as a predictor of pregnancy out- 30. Drews U et al. (2002): Androgens and De- tet Gynecol Surv 53, 97106 comes. Int Gynecol Obstet 128, 141147 velopment of the Vagina. Biol Repro 67, 49. Hopman EH (1995): Observer agreement 67. Lanowska M, Khn W et al. (2014): Isth- 13531359 on interpreting colposcopic images of CIN. mic-vaginal smear cytology in the follow-up 31. Etherington I (2001): Adenocarcinoma In Gynecol Oncol 58, 206209 after radical vaginal trachelectomy for early situ of the Cervix. Controversies in Diagno- 50. Hopman EH (2003): National Health Ser- stage cervical cancer: Is it safe? Cancer sis and Treatment. J Low Genit Tract Dis, 5, vice Cervical Screening Program (NHS Cytopathology 122, 349358 9498 CSP) Guidelines for Practice. Diagnostic 68. Latif A et al. (2015): Management of 32. Farnsworth A (2011): Screening for the pre- Standards in Colposcopy adenocarcinoma in situ of the uterine cer- vention of cervical cancer in the era of hu- 51. Katki HA et al. (2013): Five year risk of vix: a comparison of LOOP Electrosurgical man papillomavirus vaccination: an Aus- CIN3+ to guide the management of women Excision Procedure and Cold Knife Coniza- tralian perspective. Acta Cytol 55, 307312 aged 2124 years. J Low Genital Tract Dis tion. J Low Gen Tract Dis 19, 97102 33. Ferris DG et al. (2002): Colposcopy quality 17, 564568 69. Luyten A et al. (2014): Utility of the Interna- control fr clinical trials: The positive ef- 52. IARC (2009): World Cancer Report 2008 tional Federation for Cervical Pathology fects from brief, intensive educational inter- 53. Khan MJ et al. (2005): The elevated ten year and Colposcopy classification of transfor- vention. J Low Genit Tract Dis 6, 1115 risk of cervical precancer and cancer in wo- mation zones in daily practise: a multicen- 34. Ferris DG et al. (2005): Interobserver agree- men with human papilloma virus (HPV) ter study of the German colposcopy net- ment for colposcopy quality control using type 16 or 18 and the possible utility of ty- work. J Lower Gen Tract Dis 19, 14 digitized colposcopic images during the pe-specific HPV testing in clinical practise. J 70. Manos M et al. (1999): Identifying women ALTS trial. J Low Gen Tract Dis 9, 2935 Nat Cancer Inst 97, 10721079 with cervical neoplasia using human pa- 35. Ferris DG et al. (2006) Digitized Cervical 54. K inney W et al. (2013): Cervical excisional pillomavirus DNA testing for equivocal Images: Problems, Solutions, and Potential treatment of younger women: a population- Papanicolaou results. JAMA 281, 1605 Medical Impact. J Low Genit Tract Dis 10, based study. Gynecol Oncol 132, 628 1610 1015 635 71. Massad LS et al. (2013): 2012 Updated Con- 36. Fritsch H et al. (2012): Molecular characte- 55. K ocken M et al. (2011): Risk of recurrent sensus Guidelines for the Management of ristics and alterations during early develop- high-grade cervical intraepithelial neoplasia Abnormal Cervical Cancer Screening Tests ment of the human vagina. J Anat 220, after successful treatment: a long-term mul- and Cancer Precursors. J Low Genit Tract 363371 ti-cohort study. Lancet Oncol 12, 441 Dis 17, S1S27 37. Fritsch H et al. (2013): Development of epi- 450 72. McGredie M et al. (2008): Natural history thelial and mesenchymal regionalization of 56. Kokken M et al. (2012) High-risk human of cervical neoplasia and risk of invasive the human fetal utero-vaginal anlagen. J papillomavirus testing versus cytology in cancer in women with cervical intraepithe- Anat 222, 462472 predicting post-treatment diseases in wo- lial neoplasia 3: a retrospective cohort stu- 38. Gage JC et al. (2006): Number of cervical man treated for high-grade cervical disease: dy. Lancet Oncol 9, 425434 biopsies and sensitivity of colposcopy. Obs- A systematic review and meta-analysis. 73. Martin-Hirsch PPL et al. (2013): Surgery for tet Gynecol 108, 264272 Gynecologic Oncology 125, 500507 cervical intraepithelial neoplasia (review). 39. Gage JC et al. (2010): Detection of cervical 57. Korvenranta E et al. (2010): Hospital Costs The Cochrane Collaboration. The Cochrane cancer and ist precursors by endocervical and Quality of Life During 4 Years After Library, Issue 12, Wiley curettage in 13 115 colposcopically guided Very Preterm Birth. Arch Pediatric Adolesc 74. Marquardt K et al. (2014): Jahresstatistik biopsy examinations. Am J Obstet Gynecol Med 164, 657663 Zervix-Zytologie. Frauenarzt 55, 732733 2003, 481.e 19 58. Khn W (2010): Die Kolposkopie-Empfeh- 75. Massad S et al. (2009): The Accuracy of Col- 40. Gaijar K et al. (2012): Pain relief for women lungen der AG-Zervixpathologie und Kol- poscopic Grading for Detection of High- with cervical intraepithelial neoplasia un- poskopie. Frauenarzt 51, 434440 Grade Cervical Intraepithelial Neoplasia. J dergoing colposcopy treatment. Cochrane 59. Khn W (2011): Kolposkopie zur Frher- Low Genit Tract Dis 13 (3), 137144 Database Syst Rev 10, CD006120 kennung des Zervixkarzinoms. Pathologe 76. Mehlhorn G et al. (2012): Computer-assis- 41. G irardi F et al. (2012): Neue kolposkopische 32, 497504 ted diagnosis (CAD) in colposcopy: Evalua- IFCPC-Nomenklatur der Cervix uteri (Rio 60. Khn W et al. (2011): Morphologische As- tion of a pilot study. Anticancer Research de Janeiro 2011). Approbierte Darstellung pekte zu frhgeburtsvermeidenden Konisa- 32, 52215226 und Erluterung. Frauenarzt 53, 10641066 tionstechniken. Sonderheft gyn 16, 4550 77. Mehlhorn G et al. (2012): Computer-assis- 42. Griesser H et al. (2013): Gynkologische 61. Khn W et al. (2013): Die aktualisierten ted diagnosis (CAD) in colposcopy results Zytodiagnostik der Zervix. Mnchner No- Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft fr of a preliminary experiment? Acta Cytolo- menklatur III. Frauenarzt 54, 10421048 Zervixpathologie und Kolposkopie (AG- gical 56, 554559 43. Griesser H et al. (2015): Das Prozedere bei CPC) 2013. gyn 18, 4656 78. Melnikow J et al. (1998): Natural history of aufflligen Befunden. Kommentar zur 62. K hn W, Gieseking F (2014): Bedeutung cervical intraepithelial lesions: a meta-ana- Mnchner Nomenklatur III. Frauenarzt 56, der zytologischen Nomenklatur Mnchen lysis. Obstet Gynecol 92, 727735 1013 III fr die Kolposkopie. Frauenarzt 55, 990 79. Melnikow J et al. (2009): Cervical Intraepi- 44. Grimm C et al. (2012): Treatment of cervi- 995 thelial Neoplasia After Treatment: Long- cal intraepithelial neoplasia with topical 63. Kyrgiou M et al. (2006): Obstetric outco- term Follow-up From the British Columbia Imiquimod. A randomized controlled trial. mes after conservative treatment for in- Cohort Study. J Natl Cancer Inst 101, 721 Obstet Gynecol 120, 152159 traepithelial or early invasive cervical lesi- 728 45. Gross G et al. (2014): Impfprvention ons: systematic review and meta-analysis. 80. Mitchell MF et al. (1998): Colposcopy or HPV-assoziierter Neoplasien. Laryngo-Rhi- Lancet 367, 489498 the diagnosis of squamous intraepithelial no-Otol 93, 848856 64. Kyrgiou M et al. (2012): Management of lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 91, 46. Hammes LS et al. (2007): Value of the Inter- low-grade squamous intraepithelial lesions 626631 national Federation for Cervical Pathology of the uterine cervix: repeat cytology versus 81. Moore G et al. (2010): Lessons from Practi- and Colposcopy (IFCPC) Terminology in immediate referral to colposcopy (proto- se: Risk of CIN 3 or cancer associated with predicting cervical diseases. J Low Genit col). The Cochrane Collaboration, J Wiley an LSIL or HPV-positive AS-CUS screening Tract Dis 11, 158165 & Sons, 110 result in women aged 21 to 24. J Low Geni- 47. Hillemanns P et al. (2015): A randomized 65. Kyrgiou M et al. (2014): Fertility and early tal Tract Dis 14 (2), 97102 study of hexaminolevulinate photodyna- pregnancy outcomes after treatment for 82. Moos EL et al. (2012): Is the colposcopical- mic therapy in patients with cervical in- cervical intraepithelial neoplasia: syste- ly-directed punch biopsy a reliable diagnos- traepithelial neoplasia 1/2. Am J Obstet matic review and meta-analysis. BMJ 349, tic test in women with minor cytological le- Gynecol 212 (4), 465.e17 g6192 sons? J Low Genit Tract Dis 16, 421426 46 Omnimed Verlag gyn (20) 2015

23 Praktische Gynkologie 83. Moscicki AB (2010): Rate of and risks for 99. R eich O, Frisch H (2014): The developmen- 118. Tidbury P, Singer A (1992): The role of le- regression of cervical intraepithelial neo- tal origin of cervical and vaginal epithelium sion size in invasion. Br J Ostet Gynaecol plasia 2 in adolescents and young women. and their clinical consequences: a systematic 99, 583586 Obstet Gynecol 116, 13731380 review. J Low Genit Tract Dis 18, 358360 119. Tidy JA et al. (2013): Accuracy of detection 84. Nocon M et al. (2007): Welchen medizini- 100. Rose JD et al. (2012): The utility of endocer- of high-grade cervical intraepithelial neo- schen und gesundheitskonomischen Nut- vical curettage: does routine ECC at the plasia using electrical impedance spectros- zen hat die Kolposkopie als primres time of colposcopy for low-grade cytologic copy with colposcopy. BJOG 120, 400411 Screening auf das Zervixkarzinom? DIM- abnormalities improve diagnosis of high- 120. Underwood M et al. (2014): Accuracy of col- DI, 1. Aufl. Schriftenreihe Health Technolo- grade disease? Am J Gynecol Obstet 206, poscopic-directed punch biopsies: a syste- gy Assessment, Bd. 57, HTA-Bericht 57 530.e13 matic review and meta-analysis. BJOG 19, 85. Nam K et al. (2015): Clinical Significance of 101. Rungoe C et al. (2015): Inflammatory bowel 12931301 a Negative Loop Electrosurgical Excision. disease and cervical neoplasia: a popula- 121. van der Heijden E et al. (2015): Follow-up Procedure Biopsy in Patients With Biopsy- tion-based nationwide cohort study. Clin strategies after treatment (large loop exci- Confirmed High-Grade Cervical Intraepi- Gastroenterol Hepatol 13, 693 sion of the transformation zone (LLETZ)) thelial Neoplasia. J Low Genital Tract Dis 102. Rouzier R (2008): Management of CIN 1. J for cervical intraepithelial neoplasia (CIN): 19, 103109 Gynecol Obstet Biol Reprod 37 (Suppl 1), Impact of human papillomavirus (HPV) 86. Nakhleh RE et al. (1999): Necessity of clini- 114120 test (Review). The Cochrane Collaboration, cal information in surgical pathology. Arch 103. Salani R et al. (2014): Cancer and pregnan- J Wiley & Sons Pathol Lab Med 123, 615619 cy: an overview for obstetricians andgyne- 122. Van Hagenem N et al. (2012): Fertility-spa- 87. Noehr B et al. (2009): LOOP electrosurgical cologists. Am J Obstet Gynecol 211, 714 ring treatment in younger women with excision of the cervix and subsequent risk 104. Sankaranarayanan R (2012): Magnivisuali- adenocarcinoma in situ of the cervix. Gyne- for spontaneous preterm delivery: a popu- zer in the early detection of cervical neopla- col Oncol 124, 7277 lation-based study of singleton deliveries sia. J Gynecol Oncol 25, 263264 123. Vercellino GF et al. (2012): Prospective during a 9-year period. Am J Obstet Gyne- 105. Schdel D, Khn W et al. (2004): Digita- comparison of LOOP excision under col- col 201, 33.e133.e6 le Kolposkopie bei Lsionen der Cervix poscopic guidance versus VITOM guidan- 88. Noehr B et al. (2009): Depth of cervical cone uteri Eine Pilotstudie unter Bercksichti- ce. Geburtsh Frauenheilk 72, 945948 removed by loop electrosurgical procedure gung telematischer Fragestellungen. Ge- 124. Vercellino GF et al. (2013): Validity of the and subsequent risk of spontaneous pre- burtsh Frauenheilk 64, 12051212 colposcopic criteria inner border sign, ridge term delivery. Obstet Gynecol 114, 1232 106. Sellors JW et al. (1990): Observer variability sign, and rag sign for detection of high-gra- 1238 in the scoring of colpophotographs. Obstet de cervical intraepithelial neoplasia. Obstet 89. Origoni M et al. (2014): Cervical intraepi- Gynecol 1990, 10061008 Gynecol 121 (3), 624631 thelial neoplasia (CIN) in pregnancy: the 107. Sadaf GM et al. (2007): Incomplete excision 125. WHO (2014): WHO Guidelines for Treat- state of the art. Eur Rev Med Pharm Sc 18, of cervical intraepithelial neoplasia and risk ment of Cervical Intraepithelial Neoplasia 851860 of treatment failure: a meta-analysis. Lancet 23 and Adenocarcinoma in situ: Cryothe- 90. Ortoft G et al. (2010): After conisation of Oncol 8, 985993 rapy, Large Loop Excision of the Transfor- the cervix, the perinatal mortality as a re- 108. Serati M et al. (2012): Risk factors for cervi- mation Zone, and Cold Knife Conization. 1, sult of preterm delivery increases in subse- cal intraepithelial neoplasia recurrence af- Introduction, Geneva: World Health Orga- quent pregnancy. BJOG 117, 258267 ter conization: a 10-year study. Europ J Obs- nization. Available from: www.ncbi.nlm. 91. str A (1993): Natural history of cervical tet Gynecol Reprod Biol 165, 8690 nih.gov/books/NBK206777/ intraepithelial neoplasia: a critical review. 109. Shafi M et al. (1991): Lesion size and histo- 126. Wright VC (1999): Colposcopy of adenocar- Int J Gynecol Pathol 12, 186192 logy of atypical cervical transformation cinoma in situ and adenocarcinoma of the 92. Patel A et al. (2012): Cervical cancer inci- zone. Br J Obstet Gynaecol 98, 490492 uterine cervix: Differentiation from other dence in young women: a historical and 110. Sideri M et al. (2004): Interobserver variabi- cervical lesions. J Low Genit Tract Dis 3, geographic controlled UK regional popula- lity of colposcopic interpretations and con- 8397 tion study. British Journal of Cancer 106, sistency with final histologic results. J Low 17531759 Genit Tract Dis 8 (3), 212216 93. Pinborg A et al. (2015): Cervical conization 111. Sideri M et al. (1995): Operator variability doubles the risk of preterm and very pre- in disease detection and grading by col- term birth in assisted reproductive techno- poscopy in patients with mild dysplastic logy twin pregnancies. Human Reprod 30, smears. Cancer 76, 16011605 197204 112. Soergel P et al. (2011): Wie hoch sind die 94. Prat J (2012): FIGO Cancer Report 2012. Kosten der Konisation unter Bercksichti- Pathology of cancers of the female genital gung schwangerschaftsassoziierter Kompli- tract. Int Gynecol Obstet 119 (S2), 137150 kationen? Geburtsh Frauenheilk 71, 199 95. Pretorius RG et al. (2001): The colposcopic 204 Anschriften der Verfasser: impression. Is it influenced by the colposco- 113. Soutter WP et al. (2001): Is conservative pists knowledge of the finding on the refer- treatment for adenocarcinoma in situ of the Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Khn ral Papanicoloau smear. J Reprod Med 46, cervix safe? BJOG 108, 11841189 (Emeritus Charit 724728 114. Spoozak L et al. (2012): Mikroinvasive Universittsmedizin Berlin) 96. Pretorius RG et al. (2004): Colposcopically adenocarcinoma of the cervix. Am J Obstet directed biopsy, random cervical biopsy, Gynecol 206, 80.e16 Gyn-Zentrum-Berlin and endocervical curettage in the diagnosis 115. Sritipsukho P (2010): Accuracy of visual Albrechtstrae 48 of cervical intraepithelial neoplasia II or inspection with acetic acid (VIA) for cervi- 12167 Berlin worse. Am J Obstet Gynecol 191, 430 cal cancer screening: a systematic review. J 434 Med Ass Thai 93 (Suppl 7), 254261 E-Mail [email protected] 97. Pretorius RG et al. (2012): Utility of ran- 116. Stoler MH et al. (2011): The accuracy of col- charite.de dom cervical biopsy and endocervical cu- poscopic biopsy: analyses from the placebo rettage in a low-risk population. J Low Ge- arm of the Gardasil clinical trials. Int J Can- nit Tract Dis 16, 333338 cer 128, 13541362 Dr. med. Friederike Gieseking 98. Reble C, Khn W et al. (2014): Evaluation of 117. Stoler M et al. (2014): Tumours of the uteri- Frauenarztpraxis Heussweg Raman spectroscopic macro raster scans of ne cervix. In: Kurman RJ et al. (eds): WHO Heussweg 37 native cervical cone biopsies using histopa- Classification of Tumors of Female Repro- thologic mapping. J Biomed Optics 19, ductive Organs. 4th Ed. International Agen- 20255 Hamburg 027007 cy for Research on Cancer, Lyon, 172175 E-Mail [email protected] Praktische Gynkologie gyn (20) 2015 Omnimed Verlag47

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