Impressum: Ó 2002

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1 Familienplanungs- RUNDBRIEF Ausgabe Dezember 2003 Nr. 4 Inhalt Impressum 2 Einleitung 3 Frherkennung von Gebrmutterhalskrebs 3 Pille danach rezeptfreie Vergabe in 10 Deutschland Welchen Einfluss hat eine einfachere 13 Verfgbarkeit der Pille danach auf die Anwendung regulrer Verhtungsmethoden? Forum - Fachtagung Qualittsstandards in der Schwangerschaftsabbruch-Versorgung im ersten Trimenon 13 Hinweise - Hormontherapie in der Menopause und Brustkrebs Die britische Million Women Study 14 - Hormonersatztherapie - Anwendung zur Osteoporoseprvention negativ beurteilt 15 - Essure Neue Methode zur Tubensterilisation 16 Neuerscheinungen 17 Veranstaltungskalender 17 Herausgegeben von pro familia Deutsche Gesellschaft fr Familienplanung, Sexualpdagogik und Sexualberatung e.V. Bundesverband Stresemannallee 3 D-60596 Frankfurt am Main Tel. 069/63 90 02 Fax 069/63 98 52 http:/ /www.profamilia.de

2 Familienplanungs- 2 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF Impressum: 2003 Herausgeber: pro familia-Bundesverband Redaktion. Helga Seyler, Frauenrztin, Hamburg Dr. med. Ines Thonke, Frankfurt am Main Anschrift: pro familia-Bundesverband Stresemannallee 3 60596 Frankfurt am Main E-Mail: [email protected] Gefrdert von der Bundeszentrale fr gesundheitliche Aufklrung (BZgA).

3 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 3 Einleitung Frherkennung Der aktuelle Familienplanungs-Rundbrief be- fasst sich mit dem Thema Frherkennung von von Gebrmutter- Gebrmutterhalskrebs. Der jhrliche Abstrich in der gynkologischen Praxis wird schon seit Beginn der 70er Jahre angeboten. halskrebs Helga Seyler Wie viele Frauen nutzen diese Frherken- nungsmethode? Wie sicher und wie aussage- Der Pap-Abstrich krftig ist sie? Gibt es inzwischen Alternativen bzw. Weiterentwicklungen, die fr die Prven- tion besser geeignet sind? Welche Faktoren Gebrmutterhalskrebs ist eine der wenigen sind bekannt, die die Entwicklung von Gebr- Krebserkrankungen, fr die eine gute Frher- mutterhals begnstigen? Der bersichtsartikel kennung durch den Pap-Abstrich mglich ist. gibt Antwort unter Bercksichtigung der aktuel- Die Untersuchung ist wenig eingreifend und es len Erkenntnisse. knnen damit Vorstufen und frhe Stadien dieser Erkrankung festgestellt werden, die Das Thema Pille danach rezeptfrei bewegt heilbar sind. die Gemter im Verband aber auch in der Poli- tik und in frauenrztlichen Fachverbnden. Zwar gibt es keine kontrollierten randomisier- ten Studien zur Wirksamkeit des Screenings Die politische Entscheidung, ob, und gegebe- wie z.B. fr das Mammografie-Screening, je- nenfalls wie die nderung des Zulassungssta- doch wurden mit der Einfhrung dieser Frh- tus der Pille danach erfolgt, wird fr dieses erkennungsuntersuchung in vielen Lndern ein Frhjahr erwartet. Aus diesem Grund ist es Rckgang der Sterblichkeit an Gebrmutter- wichtig, ber die Grenzen zu schauen in die halskrebs beobachtet. Lnder, in denen die Pille danach bereits rezeptfrei verfgbar ist. Die Fachtagung zum In Deutschland wurde 1971 die jhrliche Frh- Thema am 5. Dezember 2003 in Berlin hatte erkennungsuntersuchung fr das Zervixkarzi- internationale ReferentInnen geladen, um in- nom fr Frauen ab 20 Jahren eingefhrt. Im ternationale Erfahrungen und Einschtzungen Gegensatz zu einigen anderen Lndern, in zu gewinnen und um damit einen fachlichen denen die Frauen zum Screening eingeladen Beitrag zur Diskussion zu leisten. Die Ergeb- werden, gibt es hier das so genannte opportu- nisse wurden fr den Familienplanungs- nistische Screening ohne Organisation und Rundbrief zusammengefasst. Einladung der Frauen. Pro Jahr lassen insge- samt etwa 50% der Frauen diese Untersu- Weiterhin finden sich zahlreiche Hinweise, chung durchfhren, in einem Zeitabschnitt von unter anderem zur Hormonersatztherapie, zur drei Jahren lassen sich 80 % der 25 50 jhri- Osteoporose und zu Essure einer neuen gen mindestens einmal untersuchen (Petry Methode der Sterilisation bei der Frau, die 2003 BJC). In der reproduktiven Phase vor ohne Bauchspiegelung durchgefhrt werden den Wechseljahren, wenn viele Frauen wegen kann. Verhtung oder Schwangerschaft regelmig Auch fr das Jahr 2004 gilt das Angebot The- FrauenrztInnen aufsuchen, ist die Rate h- menvorschlge fr den Familienplanungs- her. Nach den Wechseljahren geht die Zahl Rundbrief zu machen. der Frauen, die an Krebsfrherkennungsunter- suchungen teilnehmen, stark zurck. Viel Spa bei der Lektre. Trotz sehr guter Eignung als Screening- Methode ist der Pap-Abstrich nicht perfekt. Von den ca. 7000 Frauen, die jhrlich in Deutschland an einem Zervixkarzinom erkran- ken (Inzidenz 13/100 000, Mortalitt 4,4/100000, Petry 2003 BJC) und ca. 2500 Frauen, die jhrlich daran sterben, haben viele in den vorangehenden Jahren einen Pap- Abstrich durchfhren lassen. Es wird davon ausgegangen, dass in den meisten Fllen einem Zervixkarzinom Vorstu- fen vorausgehen, die sich erst im Laufe von einigen Jahren zum Karzinom entwickeln. In diesen Fllen war der Pap-Abstrich unauffllig

4 Familienplanungs- 4 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF (d. h. falsch negativ), obwohl zumindest eine Einige ExpertInnen schreiben alle falsch nega- Krebsvorstufe im Gewebe vorhanden gewesen tiven Befunde solchen Fehlern bei der Durch- sein muss. Es wird geschtzt, dass bei 20- 40 fhrung des Tests zu. Andere gehen davon % der hhergradigen Dysplasien1 ein einmali- aus, dass es auch bei korrekter Technik unauf- ger Pap-Abstrich unauffllig ist (Cuzick 1999, fllige Abstriche bei Vorliegen von Zellvern- Health Technology Assessment). derungen oder Karzinomen geben muss, zum Beispiel wenn Vernderungen ausschlielich Verschiedene Ursachen sind fr diese falsch in tieferen Gewebeschichten liegen, und keine negativen Befunde mglich. Welchen Anteil aufflligen Zellen an der Gewebeoberflche die einzelnen Ursachen ausmachen und wie abschilfern. die Methode verbessert werden kann, ist Ge- genstand von Diskussionen. Eine Untersuchung von 280 Zervixkarzinomen in Schottland ergab in den vorangegangenen Beim Pap-Abstrich werden mit einem Watte- Abstrichen einen Interpretationsfehler im Zyto- stbchen, einem Kunststoffspatel oder einer logie-Labor bei 22% (Petry 2003 Gynkologe). kleinen Brste Zellen von der Oberflche des Abnahmefehler wurden in verschiedenen Stu- Gebrmutterhalses und aus dem Gebrmut- dien bei 12-20% der Flle festgestellt. Die terhals-Kanal abgestrichen. Sie werden auf brigen Flle werden einem Versagen der einem Glasplttchen (Objekttrger) verteilt und Methode zugeschrieben, das heit, dass die zunchst in Alkohol fixiert. Im Labor wird der Abstriche trotz korrekter Technik falsch negativ Abstrich dann gefrbt und mikroskopisch beur- sind. teilt. Auch falsch positive Abstrichergebnisse kom- Die Beurteilung dieser von der Gewebeober- men hufig vor und fhren zu unntiger Angst flche entnommenen Zellen erlaubt keine end- und Beunruhigung. Es besteht dann die Not- gltige Diagnose ber den Schweregrad der wendigkeit weiterer Abklrung, entweder durch Vernderungen, da der Ursprung der Gewe- Abstrichkontrollen in krzeren Intervallen oder bevernderungen in tieferen Schichten liegt. durch Kolposkopie, eventuell mit Entnahme Es wird lediglich vom Aussehen der oberflch- von Gewebeproben. lichen Zellen auf die Art und das Ausma der tieferen Vernderungen geschlossen, die nicht immer vllig bereinstimmt. Kolposkopie Fr eine endgltige Diagnose ist die Entnahme einer Gewebeprobe erforderlich. Diese erlaubt Bei der Kolposkopie wird der Gebrmutterhals aber nur eine Aussage fr den Ort der Ent- mit einer Lupenvergrerung betrachtet. Durch nahme. An anderen Stellen knnen andere Betupfen mit verdnnter Essigsure-Lsung oder schwerwiegendere Gewebevernderun- werden Areale mit Gewebevernderungen gen vorliegen. sichtbar. Erfahrene UntersucherInnen knnen auch den Schweregrad der Vernderungen Ein Teil der falsch negativen Befunde wird abschtzen. Fehlern bei der Abstrich-Entnahme durch die FrauenrztIn zugeschrieben. Es kann sein, Die Kolposkopie erlaubt damit in Ergnzung dass der Abstrich entweder nicht aus dem zum Pap-Abstrich eine bessere Einschtzung Gebiet der Krebsvorstufe entnommen wird, der Gewebevernderungen. zum Beispiel weil er nicht tief genug aus dem Die Entnahme von Gewebeproben wird unter Gebrmutterhals-Kanal entnommen wurde. kolposkopischer Beurteilung vorgenommen, Oder er kann unvollstndig ausgestrichen wer- um sie mglichst aus dem Gebiet mit den wei- den, so dass die aufflligen Zellen verloren testgehenden Vernderungen zu entnehmen. gehen. Oder ein ungleichmiger Ausstrich , bei dem zum Beispiel die Zellen von der Ober- Mit der Kolposkopie kann jedoch der Bereich flche des Gebrmutterhals und aus dem Ka- innerhalb des Gebrmutterhals-Kanals nur zu nal nicht getrennt ausgestrichen werden, er- einem sehr kleinen Teil eingesehen werden. schwert die Beurteilung und verdeckt auffllige Die meisten Vernderungen in diesem Bereich Zellen. knnen damit nicht untersucht werden und sind auch fr die Entnahme von Gewebepro- Ein Teil der falsch negativen Befunde entsteht ben nicht zugnglich. wohl durch bersehen oder falsche Beurtei- lung von aufflligen Zellen im Zytologie-Labor. Viele FrauenrztInnen fhren die kolposkopi- sche Untersuchung in ihrer Praxis durch, oft auch schon bei der Routine-Frherkennungs- 1 als Dysplasie werden Gewebevernderungen untersuchung. Es gibt dafr aber keine vorge- bezeichnet, die sich zu einem Karzinom weiterent- schriebene Ausbildung und keine Qualitts- wickeln knnen, sich aber auch ohne Behandlung kontrolle. zurckbilden knnen

5 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 5 Es gibt auch SpezialistInnen, die sogenannte durchgefhrt. Die Ergebnisse lassen sich aber Dysplasie-Sprechstunden durchfhren. Bei nicht auf andere, risikoarme Gruppen von ihnen kann von einer greren Erfahrung aus- Frauen bertragen, bei denen gerade die Rate gegangen werden. Ihre Zahl ist aber zu gering, an falsch positiven Befunden ein entscheiden- und es gibt kein ausreichendes und flchende- des Kriterium fr den Nutzen des Tests ist. ckendes Angebot an Dysplasie-Sprechstun- Fazit der Untersuchung ist, dass die Dnn- den. schicht-Zytologie keinen Vorteil gegenber einem mit korrekter Technik durchgefhrten Pap-Abstrich hat. Die Notwendigkeit der richti- Dnnschichtzytologie gen Abnahme des Abstrichs sowie Rckmel- Es gibt neue Techniken, mit denen die Rate an dungen ber fehlerhafte Entnahmen durch das falsch negativen Pap-Abstrichen verringert Labor an die rztIn wird ebenfalls betont. werden soll. Eine Methode, die bereits als Selbstzahlerleistung (fr 50-100 ) in vielen Praxen angeboten wird, ist die Dnnschicht- Zervixkarzinom und HPV Zytologie. Sie wird in Deutschland auch dem Ein weiterer Test, dessen Durchfhrung zur unter Namen Thin-Prep vermarktet. Verbesserung der Frherkennung des Zervix- Beim herkmmlichen Pap-Abstrich werden die karzinoms diskutiert wird, ist die Untersuchung Zellen mit Wattestbchen, Holzspatel oder auf eine HPV-Infektion. Auch diese Untersu- einer kleinen Brste vom Gebrmutterhals chung wird bereits als Selbstzahler-Leistung entnommen und von der UntersucherIn auf angeboten und beworben. einem Objekttrger (Glasplttchen) ausgestri- Der HPV-Test hat eine sehr viel grere Sen- chen und mit Alkohol fixiert. sitivitt als der Pap-Abstrich. Bei Anwendung Bei der Dnnschicht-Zytologie werden die geeigneter Testverfahren2 ist der Test beim Zellen mit einem Spezialinstrument entnom- Vorliegen einer schweren Dysplasie in 75-95% men und dann in ein Glschen mit Fixierlsung der Flle positiv und bei einem invasiven Zer- eingebracht. Das Ausstreichen auf den Objekt- vixkarzinom in ber 95%. Dabei hat der Test trger erfolgt in einem automatisierten Verfah- aber eine sehr geringe Spezifitt, das heit, er ren erst im Labor. Dabei werden die Zellen weist eine sehr hohe Rate an falsch positiven gleichmiger und vollstndiger auf den Ob- Ergebnissen auf. jekttrger gebracht. Dadurch sollen die oben HPV (Human Papilloma Virus) ist ein Virus, beschriebenen Fehler beim Ausstreichen der das an der Entstehung von Haut- und Genital- Zellen auf dem Objekttrger vermieden wer- warzen beteiligt ist. Mehr als 10 der ber 50 den. bekannten Virustypen (die so genannten High Fehler durch inkorrekte Entnahme des Ab- Risk-Typen) sind auch an der Entstehung von strichs (meistens nicht oder nicht ausreichend Gebrmutterhalskrebs beteiligt. tief aus dem Gebrmutterhals-Kanal) knnen durch die neue Technik allerdings nicht ver- mieden werden. Ohne HPV kein Zervixkarzinom Die Dnnschicht-Zytologie wurde in diesem Da im Gewebe von Gebrmutterhalskrebs mit Jahr in der Medizinischen Hochschule Hanno- empfindlichen Nachweismethoden fast immer ver in einem vom Bundesministerium fr Ge- HPV der High Risk-Typen (HR-HPV) gefunden sundheit gefrderten Projekt bewertet (Muth werden kann, wird das Virus inzwischen als 2003). Die Untersuchung, bei der alle relevan- notwendiger Faktor fr die Entstehung diese ten Verffentlichungen zum Thema bewertet Krebses angesehen, das heit, dass ohne wurden, kommt zu dem Ergebnis, dass eine eine HPV-Infektion kein Zervixkarzinom ent- berlegenheit dieser Methode gegenber dem steht. herkmmlichen Pap nicht gesichert ist. In mehreren Studien wurde festgestellt, dass Viele Studien berichten nur ber die Rate an es nach einer HPV-Infektion mindestens 8 gefundenen Aufflligkeiten, die im Vergleich Jahre dauert, bis es zur Entstehung eines Zer- zur herkmmlichen Untersuchung meist hher vixkarzinoms kommen kann (Petry 2003, Gy- ist. Bei wie vielen dieser Aufflligkeiten tat- nkologe). Und es scheint gesichert, dass schlich eine Dysplasie vorliegt, wird meist einem Karzinom immer eine HPV-Infektion nicht berichtet. Damit bleibt die Rate an falsch vorausgeht. positiven Befunden, die zur Einschtzung der Test-Genauigkeit unerlsslich ist, unklar. Auerdem wurden viele Studien bei Frauen 2 derzeit gilt der Hybride Capture II (HCII) als mit erhhtem Risiko fr ein Zervixkarzinom bester kommerziell verfgbarer Standard-Test

6 Familienplanungs- 6 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF Deshalb schliet ein negatives Testergebnis Vorstufen eines Zervixkarzinoms liegen nur bei fr HPV sowohl das Vorhandensein eines Zer- einem kleinen Teil der Frauen mit positivem vixkarzinoms mit sehr hoher Sicherheit aus, HPV-Ergebnis vor. Bei den ber 30jhrigen als auch die Entstehung zumindest innerhalb Frauen der genannten Studien waren es der nchsten fnf Jahre. Das bedeutet, falsch knapp 10%, das heit, auch in Bezug auf Vor- negative Ergebnisse sind sehr selten. stufen des Zervixkarzinoms war die Rate an falsch positiven Befunden 90%. Ein positives Testergebnis fr HPV bedeutet Verbreitung von HPV bei unaufflligen Pap-Abstrich in den seltens- HPV-Infektionen sind allerdings sehr verbrei- ten Fllen, dass eine Krebsvorstufe oder eine tet. Wahrscheinlich infizieren sich ca. 80% aller Krebserkrankung vorliegt. Es fhrt aber zu Frauen irgendwann in ihrem Leben damit. Am erheblicher Angst und Beunruhigung. Bisher hufigsten wird das Virus sexuell bertragen, ist auch unklar, welche Konsequenzen daraus eine bertragung durch anderen Haut- und gezogen werden sollen, d. h. ob und welche Schleimhautkontakt ist aber auch mglich. Die Untersuchungen im weiteren durchgefhrt hchste Rate an Neuinfektionen wird nach werden sollen. dem Beginn sexueller Aktivitt gefunden. Aber Im Vergleich dazu wurden in der Studie von auch bei Kindern und Menschen ohne sexuelle Petry (2003 BJC) kontrollbedrftige Pap- Aktivitt knnen HPV-Infektionen festgestellt Abstriche (Pap IIw und mehr) nur bei 3% der werden. ber 30jhrigen Frauen gefunden, bei ca. 1% Die groe Mehrzahl der Infektionen (geschtzt wurden noch hhergradige Vernderungen ca. 90%) heilt innerhalb einiger Monate ohne (Pap III und mehr) gefunden. In der Mehrzahl Behandlung aus. Bei den brigen Infektionen dieser Befunde lagen auch hier falsch positive kann das Virus ber einen lngeren Zeitraum Befunden vor: Bei Pap IIw und hher besttig- nachgewiesen werden (persistierende Infekti- te sich nur bei 11% der Flle, dass bei den on). Auch von den hiervon betroffenen Frauen Frauen Krebsvorstufen vorlagen. Bei Pap IIId entwickelt nur ein kleiner Teil (geschtzt 1-2%) und hher lag die Rate der Krebsvorstufen bei ein Zervixkarzinom, sie haben jedoch gegen- 21%. In einer englischen Studie mit Frauen ab ber Frauen ohne eine persistierende HPV- 35 Jahren erbrachte der Pap-Test deutlich Infektion ein stark erhhtes Risiko. bessere Ergebnisse. Bei Pap IIId und mehr fanden sich in 74 % Krebsvorstufen und nur Das heit, dass Infektionen auch mit HR-HPV 36% der Ergebnisse waren falsch positiv (Cu- nur in den wenigsten Fllen zu der Entstehung zick 1999). eines Zervixkarzinoms fhren und die ber- wiegende Mehrzahl der positiven Befunde Bei Frauen unter 30 Jahren ist der Anteil an falsch positiv im Hinblick auf das Vorliegen aufflligen Pap-Befunden eher geringer, der eines Zervixkarzinoms oder von Vorstufen ist. Anteil an positiven HPV- Nachweisen aber Es gibt bisher keine Mglichkeiten, festzustel- hher. Auch Zervixkarzinome kommen in die- len, bei welchen Frauen sich spter ein Zervix- ser Altersgruppe sehr selten vor. Damit ber- karzinom entwickeln wird. wiegt der Nachteil der sehr hohen Rate an falsch positiven Befunden beim HPV-Test in dieser Altersgruppe und er wird nicht als sinn- HPV-Test zur Frherkennung voll angesehen. Wenn eine Untersuchung auf HPV-Infektion Es gibt aber derzeit berlegungen, ob bei als Screening-Untersuchung durchgefhrt Frauen ber 30 Jahren der HPV-Test eine wird, gibt es eine groe Anzahl von Frauen mit sinnvolle Ergnzung zum Pap-Test sein kann. positivem Testergebnis. Die Zahl der festge- Frauen ohne HPV-Nachweis mssten dann stellten HPV-Infektionen bei den 20-25jhrigen erst nach einigen Jahren die nchste Frher- Frauen variiert in verschiedenen Lndern zwi- kennungsuntersuchung auf Zervixkarzinom schen 15-30 Prozent (Petry 2003, Gynkolo- durchfhren lassen; wie lang das Zeitintervall ge). zwischen den Untersuchungen sein soll, ist Gegenstand der aktuellen Diskussion. Bei Frauen ab 30 Jahren wurden in Studien mit deutschen Frauen bei 5-7,8% Infektionen Ebenfalls in Diskussion ist, welche weiteren mit HR-HPV gefunden (Schneider 2000, Petry Untersuchungen bei den 5-7% der Frauen mit 2003 BJC). positivem Virusnachweis durchgefhrt werden sollen. Bisher gibt es dafr kein berprftes Da sich nur bei 1-2% der Frauen mit einer und anerkanntes Vorgehen. HPV-Infektion ein Zervixkarzinom entwickelt, mssen im Bezug darauf 98-99% der Ergeb- Bei unaufflligem Pap-Abstrich wird eine Kon- nisse als falsch positiv bewertet werden. Auch trolle von Pap-Abstrich und HPV-Test nach 6

7 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 7 Monaten vorgeschlagen, andere ExpertInnen Vorgehen bei Dysplasien schlagen eine sofortige kolposkopische Unter- Die Zahl an beim Pap-Abstrich gefundenen suchung, zum Teil mit Entnahme von Gewe- Gewebevernderungen (Dysplasien) ist um ein beproben, vor. Vielfaches hher, als die Zahl der Zervixkarzi- Auch das weitere Vorgehen bei Weiterbeste- nome vor der Einfhrung des Screenings. hen der Virusinfektion ist unklar. Es werden Demnach entwickeln sich die Mehrzahl der Pap-Abstriche und kolposkopische Untersu- Dysplasien auch ohne Behandlung nicht zu chungen in unterschiedlichen Zeitabstnden einem Zervixkarzinom weiter. Sie bleiben ent- vorgeschlagen. weder unverndert bestehen oder bilden sich sogar zurck. Es ist auch noch ungeklrt, ob die notwendi- gen Kolposkopien bei SpezialistInnen durchge- Wie hufig aus verschiedenen Schweregraden fhrt werden sollten (deren Kapazitten wr- der Dysplasie ohne Behandlung ein Karzinom den fr die vorhersehbare Zahl an Untersu- entstehen wrde, kann aus ethischen Grnden chungen nicht ausreichen) oder bei nicht dafr nicht untersucht werden. Deshalb gibt es keine spezialisierten FrauenrztInnen ohne ausrei- verlsslichen Zahlen dazu. Eine bersicht chende Qualittskontrolle. ber die vorhandenen Daten gibt str (1993). Geringgradige Vernderungen (CIN3 I) bilden Andere ExpertInnen halten auch bei den ber sich in 57% der Flle zurck, nur 1% entwi- 30jhrigen Frauen den alleinigen Pap-Test fr ckeln sich zu einem invasiven Karzinom4. Auch die bessere Screening-Untersuchung zur Fr- schwere Vernderungen (CIN III) bilden sich herkennung des Zervixkarzinoms. Nach ihrer noch in 32% zurck. Die Entwicklung eines Ansicht kann die hhere Rate an falsch nega- invasiven Karzinoms wurde in verschiedenen tiven Befunden durch die jhrliche Wiederho- Studien bei bis zu 57% der Frauen beobachtet. lung des Abstrichs verringert werden, da bei wiederholten Untersuchungen mehr auffllige Diese Daten zeigen, dass ein Groteil der Zellen gefunden werden. Da die meisten Konisationen5, die beim Vorliegen einer Zervixkarzinome erst Jahre nach dem Auftre- Dysplasie zur Entfernung des vernderten ten von Gewebevernderungen entstehen, Gewebes durchgefhrt werden, zur Verhinde- knnen sie, auch wenn sie erst spter entdeckt rung eines Zervixkarzinoms nicht notwendig werden, meist noch rechtzeitig behandelt wer- sind. Risiken der Konisation sind starke Blu- den. tungen im Heilungsverlauf und bei nachfolgen- den Schwangerschaften die Gefahr einer Es wird eine Steigerung der Qualitt durch Frhgeburt durch Muttermundsschwche (Zer- qualittssichernde Manahmen bei allen vixinsuffizienz) oder einer erschwerten ffnung Schritten des Screenings (hnlich wie beim des Muttermunds whrend der Geburt durch Mammografiescreening) gefordert, um die Vernarbung. Ergebnisse zu verbessern. Die Entscheidung, ob und wie lange bei einer Nach dieser Ansicht berwiegt der Vorteil der Dysplasie abgewartet werden kann und soll, greren Genauigkeit des Pap-Tests, das ohne die Entstehung eines invasiven Karzi- heit, die geringere Rate an falsch positiven noms zu riskieren, ist jedoch schwierig. Befunden. Es wird diskutiert, wie hilfreich die Untersu- Fr Pap-Abstriche in jhrlichen Abstnden chung auf eine HR-HPV-Infektion bei dieser spricht auch, dass der Pap-Test sehr viel kos- Entscheidung ist. Zur Abklrung von Dyspla- tengnstiger ist, als der HPV-Test. sien kann der HPV-Test bereits als Kassen- Es konnte auch noch nicht geklrt werden, ob leistung durchgefhrt werden. die zustzliche Durchfhrung eines HPV-Test Bei hhergradigen Dysplasien werden in der tatschlich die Entstehung eines Zervixkarzi- Mehrzahl der Flle (75-95%, Cuzick 1999, noms verhindern kann und fr wie viele Frauen Health Technology Assessment) auch HR- dieser von Nutzen wre. In den vorliegenden HPV gefunden. Trotzdem bildet sich ein Teil Studien wurde lediglich die Sensitivitt fr die der Vernderungen spontan zurck oder ent- Feststellung von CIN II/III untersucht. Aber nur wickelt sich zumindest nicht weiter zu einem ein Teil dieser Vernderungen entwickelt sich Karzinom. Hier ist der HPV- Nachweis keine zum Karzinom. Im ungnstigen Fall knnte die zustzliche HPV- Testung nur zu mehr Konisa- tionen fhren, ohne die Zahl der Zervixkarzi- 3 Cervicale intraepitheliale Neoplasie, Zellvernde- nome zu reduzieren. rungen im Gewebe des Gebrmutterhalses 4 Krebs, der bereits in benachbarte Gewebeschich- ten eingedrungen ist 5 bei der Konisation wird eine kegelfrmigen Um- schneidung des Gebrmutterhalses durchgefhrt

8 Familienplanungs- 8 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF Entscheidungshilfe fr weiteres Abwarten oder er ebenso wirksam wre, wie der Impfstoff die Konisation. gegen nur einen Virus-Typen. Bei unklaren Pap-Befunden (insbesondere Zwei Typen, HPV 16 und HPV-18 sind am Pap IIW) knnte der zustzliche HPV- Test hufigsten bei persistierenden Infektionen und eine Hilfe sein. Allerdings geht es dabei nur bei 70-75 % der Frauen mit Zervixkarzinomen um die Entscheidung ber die Hufigkeit wei- zu finden. Mit einem Impfstoff gegen diese terer Kontrollen oder die Notwendigkeit einer beiden Virustypen wrden sich demnach ca. Kolposkopie. Eine Gewebeentfernung wird hier 70% der Zervixkarzinome verhindern lassen. ohne weitere Abklrung ohnehin nicht als not- Derzeit wird ein Impfstoff gegen diese beiden wendig erachtet. Virustypen und zustzlich die Typen 6 und 11, Bei negativem HPV- Befund wren keine zu- die Kondylome verursachen, in Phase III Stu- stzlichen Untersuchungen notwendig und die dien getestet. Die Zulassung wird in 5-7 Jah- Frau wrde erst nach einem Jahr die bliche ren erwartet (Grubert 2003, Dubin 2003). Krebsfrherkennungsuntersuchung durchfh- Allerdings gibt es noch viele Bedenken, ob das ren lassen. In der Studie von Petry (2003 BJC) Ziel, die Entstehung von Zervixkarzinomen zu war der HPV- Test bei ca. 89% der Frauen mit verhindern, tatschlich erreicht werden kann. Pap II w negativ. Selbst wenn die Impfung die Entstehung von Bei positivem HPV- Befund msste eine weite- mit HPV-16 und 18 assoziierten Zervixkarzi- re Abklrung durch wiederholte Pap-Kontrollen nomen verhindern wrde, wird ein Rckgang oder eine Kolposkopie durchgefhrt werden. der Zahl von Karzinomen frhestens zehn Jahre nach der Einfhrung erwartet, da in die- ser Zeit noch Karzinome aus bis dahin erwor- Impfung gegen HPV benen Infektionen entstehen. Es knnte auch Unter der Annahme, dass eine HPV- Infektion sein, dass bei geimpften Personen Infektionen die hauptschliche Ursache fr die Entstehung mit anderen HR-Typen hufiger werden und eines Zervixkarzinoms ist, gibt es berlegun- dadurch die Hufigkeit von Karzinomen weni- gen, dass durch eine Impfung, die vor der In- ger abnimmt, als vorhergesagt. fektion schtzt, auch die Krebsentstehung International ist es ein greres Problem, die verhindert werden kann. An der Entwicklung Impfung gerade fr Frauen mit hohem Risiko eines solchen Impfstoffs wird derzeit gearbei- fr ein Zervixkarzinom verfgbar zu machen. tet. Dieses besteht besonders in Lndern mit Dass es mglich ist, mit einer Impfung zumin- schlechter medizinischer Versorgung und ohne dest eine bleibende Infektion zu verhindern, Screeningangebote. Es ist fraglich, ob dort die hat eine erste Studie gezeigt. Ein Impfstoff medizinischen und finanziellen Mittel fr die gegen HPV-16 ist in einer randomisierten Stu- Durchfhrung einer Impfung vorhanden sein die mit 2392 Frauen zwischen 16 und 23 Jah- werden. Es wird eine hnliche Situation wie bei ren getestet worden (Koutsky 2002). In der der Versorgung mit Medikamenten zur Be- Gruppe der mit dem Impfstoff behandelten handlung von HIV-Infektionen befrchtet: fr Frauen entstand innerhalb von durchschnittlich die Menschen, die sie am dringendsten 17 Monaten keine bestehen bleibende (per- bruchten, ist sie aus finanziellen Grnden sistierende) HPV-Infektion, in der Plaze- nicht zugnglich. bogruppe bei 3,8% der Frauen. Auch Dyspla- Fr Lnder, in denen durch ein flchende- sien mit Beteiligung von HPV 16 entwickelten ckendes qualittsgesichertes Screening die sich nur in der Plazebogruppe. Allerdings wur- Entstehung von Zervixkarzinomen durch Be- den in der Impfgruppe bei 6 Frauen vorber- handlung der Vorstufen weitgehend verhindert gehende Infektionen mit HPV 16 nachgewie- wird, ist der Nutzen der Impfung relativ. Hier sen. Auerdem entstanden bei 22 Frauen werden eher Konisationen verhindert und Dysplasien ohne Beteiligung von HPV-16, Angst und Sorge bei aufflligen Pap-Abstri- mglicherweise durch andere HP-Virustypen. chen reduziert. Daraus wird geschlossen, dass eine HPV- Untersucht wird auch die Mglichkeit, ob mit Infektion durch Impfung effektiv verhindert einer Immunisierungsbehandlung eine Heilung werden kann, und damit auch die Entstehung von bestehenden HPV-induzierten Karzinomen eines Zervixkarzinoms. Allerdings msste sich oder Vorstufen erreicht werden kann. Dabei der Impfstoff gegen alle HR-Virustypen richten. werden Antigene benutzt, die sich speziell Bisher sind ber 100 HPV- Typen bekannt, gegen die krebsauslsenden Proteine des mindestens 13 werden als HR-Typen angese- HPV-Virus richten. Es gibt dazu bisher nur hen. Einen Impfstoff mit so vielen Typen her- erste kleine Studien, meist ohne Kontrollgrup- zustellen, ist aufwndig, und es ist unklar, ob pen, die widersprchliche Ergebnisse brachten

9 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 9 (Grubert 2003, Petry 2003 Eurogin). Deshalb Muth C, Velasco-Garrido M, Schneider V. Dnn- ist noch unklar, ob mit diesem Behandlungs- schicht-Zytologie: Rechtfertigt die Evidenzlage ei- ansatz Erfolge erzielt werden knnen. nen breiten Einsatz? Frauenarzt 2003; 44:421-2 Quellenangaben: str AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. International Jlurnal of Cuzick J, Beverley L, et al. HPV testing in primary Gynecological Pathology 1993; 12: 186-92 screening of older women. British Journal of Cancer Petry KU, Garcia F, et al. A randomized placebo- 1999; 81: 554-8 controlled study of ZYC101A for the treatment of Cuzick J, Sasieni P, et al. A systematic review of the high grade intraepithelial neoplasia. Eurogin Paris role of human pappilomavirus testing within a cervi- 2003, Abstr. SS15-09 cal screening programme. Health Technology As- Petry KU, Menton S, et al. Inclusion of HPV testing sessment 1999; Vol. 3: Nr. 14 in routine cervical cancer screening for women Dubin G. Devwelopment of an adjuvanted human above 29 years in Germany: results for 8466 pa- papillomavirus type 16/18 L1 virus like partikel. tients. British Journal of Cancer 2003; 88: 1570-7 Eurogin Paris 2003, Abstr. SS20-05 Petry KU. HPV-Screening zur Frherkennung des Grubert TA, Friese K. Impfung gegen HPV. Aktuel- Zervixkarzinoms. Der Gynkologe 2003; 36: 289-96 ler Stand und neue perspektiven zur Vakzinierung Schneider A, Hoyer H, et al. Screening for high- gegen humanpathogene Papillomviren. Gynkologe grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer 2003; 36: 313-22 by testing for high-risk HPV, routine cytology or Koutsky LA, Ault KA, et al. A controlled trial of a colposcopy. International Journal of Cancer 2000; human papillomavirus type 16 vaccine. New Eng- 89: 529-34 land Journal of Medicine 2002; 347: 1645-51 CIN (cervical intraepithelial neoplasia) Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) Plattenepithelkarzinom CIN I CIN II CIN III leichte Dysplasie mittelschwere Dysplasie schwere Dysplasie und Ca in situ Pap III D* Pap IV a* Pap V* Pap IV b* * siehe Papanicolaou* Abstrich CIN: Terminologie der verschiedenen Epithelvernderungen und der Zuordnung der hufigsten damit korrelieren- den zytologischen Befunde Papanicolaou* Abstrich Zytodiagnostik nach Papanicolaou* (s.a. CIN) empfohlene (nach einer Empfehlung der Deutschen Gesellschaft fr Zytologie) Manahme negativ I normales Zellbild - II entzndliche, regenerative, metaplastische - oder degenerative Vernderungen, Hyper- u. Parakeratosezellen zweifelhaft III schwere entzndliche oder degenerative je nach kolposkopischem und Vernderungen klinischem Befund kurzfristige zytologische Kontrolle oder sofor- tige histologische Abklrung III D Zellen einer Dysplasie leichten bis migen kolposkopische und zytologische Grades Kontrolle nach 3 Monate positiv IV a Zellen einer schweren Dysplasie oder eines Ca. in situ kolposkopische, zytologische und IV b Zellen einer schweren Dysplasie oder eines histologische Abklrung bzw. Be- Ca. in situ, invasives Ca. nicht sicher auszu- handlung schlieen V Zellen eines invasiven Zervixkarzinoms oder anderer maligner Tumoren Quelle: Roche Medizin Lexikon

10 Familienplanungs- 10 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF ungewollter Schwangerschaften noch nicht voll Pille danach rezeptfreie genutzt. Dabei ist es von groer Bedeutung, die Vergabe in Deutschland Mglichkeit der Notfallverhtung in die Informati- onen ber regulre Verhtungsmethoden zu Ines Thonke integrieren. Bericht zur Fachtagung am 5. Dezember 2003 in Frau Prof. Dr. Ulrike Busch, Fachhochschule Berlin Merseburg und ehemalige Leiterin des Zentrum fr Familienplanung und Sexualitt Balance, fhr- Die Fachtagung wurde vom Familienplanungs- te in die Fachtagung ein. Sie betonte die Bedeu- zentrum Berlin e.V. Balance, dem pro familia- tung verschiedener Aspekte, um eine rezeptfreie Landesverband Berlin und dem Geburtshaus fr Pille danach- Abgabe erfolgreich zu gestalten. eine selbstbestimmte Geburt veranstaltet und Hierzu gehren z.B. Informationen fr die ffent- wurde von der Bundeszentrale fr gesundheitli- lichkeit, die wichtige Aufgabe von Sexualpdago- che Aufklrung (BZgA) gefrdert. gik und Beratung, die Etablierung von Rahmen- bedingungen, um eine qualifizierte Beratung und Aus Sicht der VeranstalterInnen ist aufgrund der Versorgung sicherzustellen sowie die engagierte anstehenden politischen Entscheidung ber die Mitwirkung von FrauenrztInnen. Als Negativbei- Aufhebung der Verschreibungspflicht fr die Pille spiel nennt U. Busch die Einfhrung von Mifegy- danach die fachliche Debatte zum Thema not- ne. Die Etablierung von Mifegyne als Verfahren wendig. Die internationale Erfahrungen und Ein- zum frhen medikamentsen Schwangerschafts- schtzungen sollten dabei in die Diskussion ein- abbruch wird in Deutschland durch unzureichen- bezogen werden. de fachliche Auseinandersetzung, fehlende In ihrem Gruwort wies Frau Dr. E. Pott, Direkto- Wahrnehmung in der ffentlichkeit und den Me- rin der BZgA, auf den gesetzlichen Auftrag der dien und Defizite in der Information und Beratung BZgA durch 1 SFHG hin, Konzepte, Materialien und Vergtung bis heute vielerorts blockiert und und Medien fr die Sexualaufklrung und die in letzter Konsequenz wird Frauen dadurch in Familienplanung zu entwickeln. Ein zentrales Ziel vielen Regionen das Recht auf Wahlfreiheit zwi- ist die Vermeidung von Schwangerschaftskonflik- schen unterschiedlichen Abbruchmethoden vor- ten. Neben der Information und Aufklrung zu enthalten. Verhtungsmethoden fhrt die BZgA regelmig Welche Grnde sind es, die von den Gegnern der Studien und Befragungen zu Sexual- und Verh- Zulassungsnderung der Pille danach vorge- tungsverhalten, zu Lebens- und Familienplanung bracht werden? und zum Wissensstand in der Bevlkerung zu U. Busch nannte die Wirkungsweise, die hohen Themen der Sexualitt und Verhtung durch. Nebenwirkungen, die potentielle Fehleinnahme (Die Angst vor dem Missbrauch) die fehlende Aus den Ergebnissen der vorliegenden Untersu- rztliche Information und Beratung, mangelndes chungen wird deutlich: Das Verhtungsverhalten Verstndnis und Kenntnisse in der Bevlkerung ist schon bei Jugendlichen beispielhaft gut. Den- und fehlende Strukturen zur rezeptfreien Abgabe. noch gibt es Situationen, in denen nicht oder nur U. Busch begrte, dass sich die internationalen unzureichend verhtet wird wie z.B. beim ersten ReferentInnen zu all diesen Aspekten uern Mal. Andere kritische Situationen ergeben sich in werden und zur Auflsung dieser Bedenken Zeiten von Partnerwechsel oder nderungen der durch die eigenen Erfahrungen beitragen. Verhtungsmethode. Insbesondere fr diese Risikosituationen ist die Verfgbarkeit der Pille Frau Dr. Helena von Hertzen, Weltgesundheits- danach besonders wichtig. organisation (WHO), Abt. fr Reproduktive Ge- sundheit und Forschung, fasste den internationa- Die Verhtungsstudien der BZgA lassen auch len Stand der Forschung zusammen. Neben Aussagen zur Pille danach zu: Schon mal davon vergleichenden Studien von Yuzpe (Kombination gehrt haben viele (91 %), angewendet wurde strogen/Gestagen) und der reinen Levonor- sie von 9 % der sexuell aktiven Bevlkerung zwi- gestrel (LNG)- Pille danach wurden auch die schen 22 und 44 Jahren. In drei von den neun aktuelle Studien zu Mifepriston in niedriger Dosie- Prozent wurde sie schon mehrmals eingenom- rung fr die Nachverhtung dargestellt. men. Von den 14- bis 17-jhrigen Mdchen wis- sen 68 % von der Pille danach, bei den gleichalt- Die bersicht der vergleichenden WHO- Studien rigen Jungen ist der Kenntnisstand etwas niedri- zeigt: Die beiden pharmakologischen Wirksub- ger und liegt bei 52 %. Trotz hohem Bekannt- stanzen, mit denen aktuell zur Nachverhtung heitsgrad wird das Potential zur Vermeidung geforscht wird, sind das Gestagen Levonorgestrel

11 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 11 (LNG) 1,5 g und das Anti-Gestagen Mifepriston sundheitsbehrden erlaubt. Grund dafr war die in unterschiedlichen Dosierungen. Einschtzung, dass es fr die Sicherheit der Me- thode von hoher Bedeutung ist, so frh wie mg- Neuere von der WHO verffentlichte Studien zu lich Zugang zur Methode zu erhalten. Die Pille Mifepriston zeigen vergleichbare Effektivitt bei danach kostet 7 . Eine Erstattung der Kosten 50 oder 10 mg Mifepriston und deutlich seltener erfolgt nur bei Nachweis einer rztlichen Verord- Zyklusverschiebungen als bei hherer Dosierung. nung. Ferner findet sich in der neuesten Publikation der WHO zum Thema vergleichbare Effektivitt von Ende 2000 wurde gesetzlich geregelt, dass die 1,5 g Levonorgestrel und 10 mg Mifepriston: Bis Pille danach von den Apotheken an Minderjh- Einnahme bis zu 5 Tagen nach ungeschtztem rige kostenfrei abgegeben wird. In dringenden Verkehr (120 Stunden), war die Schwanger- Fllen kann sie auch von schulischen Kranken- schaftsrate 1,5. Auch das Profil der Nebenwir- stationen ausgegeben werden. Folge dieser Ge- kungen war vergleichbar. Nach LNG- Einnahme setzgebung ist eine sehr hohe Nutzung der Pille bekamen Frauen ihre erste Blutung nach der danach in Frankreich. Ca. 85.000 mal pro Monat Einnahme frher als nach Mifepriston. wird die Pille danach dort angewendet. Insge- samt haben mehr als 1 Million Frauen Erfahrun- Die Einlage der Kupferspirale besitzt bei der gen mit der Methode. Nachverhtung bis zu 7 Tagen eine Effektivitt von 99 bis 100 %. Nachteile sind schmerzhafte Zwei wichtige Aspekte sind bei diesen Zahlen zu Einlage, Bedarf an geschultem Personal, Aus- bercksichtigen: schluss bzw. Risiko einer aufsteigenden Genital- 1. Durch die Pille danach wurde die regulre infektion. Verhtung nicht ersetzt. Die Verkaufszahlen empfngnisverhtender Pillen nehmen wei- In Bellagio, Italien, formulierte 1995 eine interna- terhin zu. tionale Expertengruppe eine Konsensusdefinition zur Notfallverhtung: Notfallverhtung umfasst 2. In den bereits 4 Jahren rezeptfreier Abgabe Methoden, die von Frauen nach dem Ge- wurde bisher keine einzige unerwartete Kom- schlechtsverkehr genutzt werden knnen, um plikation bekannt. eine Schwangerschaft zu verhindern. Sie sind nur Aubny bezeichnet das Prparat demnach als fr den gelegentlichen Gebrauch und nicht als Antwort auf ein wirkliches Bedrfnis. regulre Methode anzuwenden. Sie sind weniger effektiv als regulre Methoden. Sie verhten zwi- Zur Abgabe in Schulen: Im Schuljahr 2001/2002 schen 50 % und 90 % der Schwangerschaften. haben 15.571 Schlerinnen wegen Notfallverh- Sie verursachen keinen Abort. Notfallverhtung tung die Krankenstation der Schule aufgesucht, ist die zweite Chance, wenn z.B. keine Verh- 74,2 % davon waren minderjhrig. tungsmethode angewandt wurde, eine Verh- tungsmethode unzureichend wirksam ist oder Prof. Dr. Walter Tschugguel von der Universitt Wien, spricht ber Wirkung, Nebenwirkungen und nach einer Vergewaltigung. (Anmerkung zur zweiten Chance: In den USA heit ein Prparat Verabreichung der Pille danach (da dies regel- zur Nachverhtung Plan B. Plan A wre dem- mig Thema im FPR ist, verzichten wir an die- ser Stelle auf eine ausfhrliche Darstellung). Er nach die regulre Verhtung). betont die Sicherheit der LNG- Pille danach und Frau Dr. Elisabeth Aubny, u.a. Vorsitzende des sieht keine Notwendigkeit in einer gynkologi- franzsischen Vereins fr Kontrazeption und schen Untersuchung, einem Schwangerschafts- Vizeprsidentin des College de Gyncologie test oder der Anamneseerhebung zu Risikofakto- mdicale de Paris, berichtete in ihrem Vortrag ren vor der Vergabe der Pille danach(wie z.B. vor ber die in Frankreich gemachten Erfahrungen. der Verschreibung oraler Kontrazeptiva). Die Bedeutung dieser nachtrglichen Methode In Schweden wurde die Pille danach in den 90er wird nach ihrer Meinung hufig unterschtzt. In Jahren eingefhrt, rezeptfrei erhltlich ist sie seit Frankreich entstehen durch ungeschtzten Ver- April 2001.Im Jahr 2002 betrug die monatliche kehr 130 000 ungewollte Schwangerschaften im Abgabe zwischen 8000 und 12000 Prparaten. Jahr. 220 000 Schwangerschaftsabbrche wer- Laut Prof. Dr. Kristina Gemzell ist das Bewusst- den durchgefhrt. sein fr Nachverhtung in Schweden sehr hoch, aber detaillierte Kenntnisse zu Wirksamkeit und Die gesetzliche Lage in Frankreich unterscheidet Zeitrahmen der Einnahme sind begrenzt und sich wesentlich von der in Deutschland. Im Jahr obwohl die Gesamtzahl von Schwangerschafts- 1999 wurde die rezeptfreie Abgabe der Levonor- abbrchen in Schweden seit ca. 1975 stabil gestrel- Pille danach per Erlass durch die Ge- bleibt, steigt die Zahl der Abbrche bei Mdchen

12 Familienplanungs- 12 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF und jungen Frauen leicht an. Gemzell stellt diese ser gibt einen historischen berblick ber die Tatsache in Beziehung zu Reduzierungen der Entwicklung der hormonellen Nachverhtung: staatlichen sexualpdagogischen Manahmen Von den ersten Kenntnissen der Wirkung hoch- und einer in der ffentlichkeit gefhrten Debatte dosierter Hormone Ende der 60er Jahre, ber die zu Nebenwirkungen der oralen Kontrazeptiva, die Zulassung des ersten und einzigen Prparats zu Verunsicherung bei Anwenderinnen gefhrt 1985 bis zur weiteren Verbesserung der Methode hat und bei einigen zum Beenden der hormonel- durch die Einfhrung der LNG- Pille danach und len Verhtung fhrte. Nach ihrer Einschtzung die internationalen Bestrebungen auf Grund feh- bleibt die Pille danach bisher eine noch zu selten lender Gegenanzeigen die Methode barrierefrei genutzte Mglichkeit, ungewollte Schwanger- verfgbar zu machen. schaften zu verhindern. pro familia hat sich schon 1979 in der ersten Insgesamt wird die rezeptfreie Abgabe in Schwe- Kampagne, dem Am Morgen danach Programm den von Vertreibern (Apotheken, Jugendkliniken) um die Fortbildung der MitarbeiterInnen, der und von den Anwenderinnen begrt. Zwischen- Frauenrztinnen und ApothekerInnen bemht. flle sind bisher nicht bekannt geworden. Die zweite, im Jahr 2002 begonnene Kampagne Sie haben 72 Stunden Zeit- pro familia fr die Prof. Dr. Cornelia Helfferich stellte die Ergebnisse rezeptfreie Pille danach beinhaltet Dienstleistun- der Bevlkerungsbefragung frauen leben, vor , gen, Qualifizierung, politische Initiativen und Auf- die sich auf Pille danach beziehen. Die Befra- bau von Kooperationsnetzen. Zentraler Punkt der gung der 20 bis 44 jhrigen Frauen die in den Kampagne ist die klientInnenzentrierte Dienstleis- Jahren 1997-99 im Auftrag der BZgA durchge- tungen, dies bedeutet qualtativ herausragende fhrt wurde, ergab, dass 8 % der Befragten die Information von Frauen und Mnnern in unter- Pille danach schon einmal eingenommen haben, schiedlichen Medien und in unterschiedlichen ein drittel davon mehrmals. Seltener wurde die Sprachen. Methode in lndlichen Regionen, in den neuen An der anschlieenden Podiumsdiskussion mit Bundeslndern und bei Frauen ber 40 Jahren der zentralen Frage Wie sieht die Zukunft der angewendet. Frauen, die die Pille danach bereits Pille danach in Deutschland aus? nahmen Ver- eingenommen hatten waren in der Regel jung, in treter vom Verband der FrauenrztInnen, vom einer festen Partnerschaft, unverheiratet und Apothekerverband und Frau Huler-Sczepan fr kinderlos. 13 % der Pille danach - Anwenderin- den pro familia Bundesverband, ein Vertreter des nen hatten keine Verhtungsmethode angewen- Bundesinstituts fr Arzneimittel und Medizinpro- det. dukte und der Universitt Freiburg teil. Frau Nach Aussagen von Helfferich zeigen die Er- Huler-Sczepan betonte die Bedeutung der gebnisse, dass sich die Befrchtungen nicht hal- rezeptfreien Vergabe fr die sexuelle und repro- ten lassen, Frauen wrden durch einfachere Zu- duktive Selbstbestimmung. gnglichkeit der Pille danach die regulre Verh- Unter der Voraussetzung, dass fr eine sichere tung vernachlssigen. Weiterhin lsst sich ablei- und effektive Anwendung die Mglichkeit einer ten, dass die Pille danach geeignet ist Schwan- umfassenden Information im Vorfeld und bei gerschaftsabbrche zu verhindern. Wichtig fr die Bedarf ist, erlutert sie das Engagement und die Einnahme ist die individuelle Einschtzung des Aktivitten von pro familia Risikos schwanger zu werden sowie die Mglich- pro familia agiert nicht ideologisch sondern kann keit, die Pille danach zu erhalten. (Ist das Risiko sich auf die Einschtzungen der WHO, der IPPF so gro, dass es den Aufwand notwendig macht, und der Europischen Union berufen und den sich die Pille danach verschreiben zu lassen?) Erfahrungen und Erkenntnissen, die seit mehre- Sigrid Weiser vom pro familia Bundesverband ren Jahren in zahlreichen Lndern gemacht wer- leitet den langjhrigen Einsatz der pro familia fr den, folgen. Information und Verfgbarkeit der Nachverhtung Prof. Dr. Hagemann (BfArM) erlutert den Ent- durch die Charta der International Planned Pa- scheidungsprozess des Ausschusses fr Ver- renthood Federation (IPPF) ab. Das Menschen- schreibungspflicht, der zur Empfehlung der Zu- recht auf Familienplanung beinhaltet das Recht lassungsvernderung der Levonorgestrel-Pille auf Information, Zugang zu Verhtungsmethoden danach duofem gefhrt hat. Er schildert den und einer Gesundheitsversorgung, die die Fami- Prfungsprozess als auergewhnlich umfang- lienplanungsversorgung mitbercksichtigt. Die reichen Vorgang, der zu der Einschtzung kam, Themen Schwangerschaftsabbruch und Nach- dass aus fachlichen Grnden keine Bedenken verhtung haben in diesem Zusammenhang wie- gegen die Aufhebung der Rezeptpflicht vorliegen. derholt zu Herausforderungen der internationalen Frau Dr. Linz (Apothekerverband Niedersachsen) Familienplanungsorganisationen gefhrt. S. Wei- schliet sich dieser Einschtzung an und weit

13 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 13 auf die Notwendigkeit von fachlicher und berate- Vorabvergabe der Nachverhtungmittel) gab rischer Apothekerfortbildung hin sowie auf die jeweils die Hlfte der Frauen mindestens ein Schaffung der Voraussetzungen in Apotheken. Ereignis mit ungeschtztem Geschlechtsverkehr Die niedergelassene Gynkologin und Vertrete- an. Die Frauen, die Nachverhtung vorrtig hat- rin des Verbands der Frauenrzte in Berlin, Dr. ten, wendeten die Methode in diesen Fllen Angelika Zienert, uerte ihre Zweifel, ob diese sechs mal hufiger an. Aufgaben durch Apotheken abgedeckt werden Um noch verlsslichere Ergebnisse zum Einfluss knnen und betont die Bedeutung von Kompe- der Vorab- Mitgabe zu erhalten, sollte in gre- tenz und Vertrauensverhltnis zwischen Gynko- ren Studien die Zahl ungewollter Schwanger- logInnen und Patientinnen. Prof. Dr. Zahradnik, schaften und sexuell bertragbarer Krankheiten Universitt Freiburg schloss sich dieser Argu- erhoben werden. mentation an. Die lebhafte Diskussion mit dem Auditorium ergab mehrheitlich das Stimmungsbild Quelle: Advance Supply of Emergency Contraception: fr eine rezeptfreie Abgabe. Daraus resultierte Effect on Use and Usual Contraception- A Randomized die Verabschiedung einer Pressemitteilung in Trial diesem Sinne. R.A. Jackson, E.B. Schwarz, L.Freedman, P. Darney: American College of Ostetricians and Gynaecologists; Vol. 102, No.1, July 2003 Welchen Einfluss hat eine einfachere Verfgbarkeit der Pille danach auf die An- Forum wendung regulrer Verh- Fachtagung Qualittsstandards tungsmethoden? in der Schwangerschaftsab- Im Vergleich der sogenannten entwickelten Ln- bruch-Versorgung im ersten der weisen die USA eine der hchsten Abbruch- Trimenon raten auf. Es wird davon ausgegangen, dass mit der Pille danach 50% der Schwangerschaftsab- Die Fachtagung am 22.November 2004 in Bre- brche verhindert werden knnen. Eine Limitie- men war die Auftaktveranstaltung der neuen rung der Anwendung stellen bislang der niedri- Veranstaltungsreihe pro familia Forum fr se- gen Kenntnisstand in der Bevlkerung und beim xuelle und reproduktive Gesundheit und Rechte. medizinischem Personal, sowie die schlechte Sie wurde in Kooperation mit dem pro familia Verfgbarkeit (Schwierigkeiten ein Rezept zu Landesverband Bremen organisiert, der in die- erhalten und fehlende Lagerhaltung in den Apo- sem Jahr das 25-jhrige Bestehen des Instituts theken) dar. Eine Strategie zur Verbesserung des fr Familienplanung feiert. Zugangs ist, die Pille danach Frauen bei Bera- pro familia setzt sich fr Wahlfreiheit zwischen tung zu Verhtungsmethoden und sexuell ber- den verschiedenen Methoden des Abbruchs und tragbaren Erkrankungen auf Vorrat mit zu geben. in diesem Zusammenhang auch fr die fachliche Dieses Vorgehen hat sich auerdem in den USA Weiterentwicklung von Information, Beratung, und Kanada als kostensparend erwiesen. Eine Betreuung und medizinischen Versorgung ein. amerikanische Studie hat untersucht, welchen Betrachtet man die Abbruchzahlen in verschie- Einfluss eine solche Vorgehensweise auf An- denen Lndern, so findet man niedrigste Ab- wendungshufigkeit und auf das regulre Verh- bruchzahlen in den Lndern, in denen sich die tungsverhalten hat. Untersucht wurde eine Grup- Rahmenbedingungen nach den Bedrfnissen der pe von Frauen nach einer Geburt, die durch Vor- Frauen richten. geschichte, Sozialstatus und niedriges Einkom- men ein hohes Risiko fr eine ungewollte Der inhaltliche Schwerpunkt der Veranstaltung Schwangerschaft haben. Zusammengefasst lsst lag bei der Weiterentwicklung der Qualittsstan- sich feststellen: Frauen, die die Pille danach dards. Neben den internationalen Standards der vorrtig hatten, wendeten sie auch deutlich hufi- Weltgesundheitsorganisation wurden die Stan- ger an. Es zeigte sich nicht, dass Frauen durch dards fr den instrumentellen und den medika- die Mglichkeit der prompten Nachverhtung zu mentsen Schwangerschaftsabbruch benannt. weniger effektiven Verhtungsmethoden wech- (Anmerkung: worauf beziehen sich die WHO- seln bzw. ihre regulre Verhtung vernachlssi- Standards bzw. wer hat die Standards fr instru- gen. In den untersuchten Gruppen (mit und ohne mentellen... erstellt?) Ein Vortrag befasste sich

14 Familienplanungs- 14 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF mit den Besonderheiten einer frhen Vakuumas- doppelt. Whrend einer alleinigen strogenthe- piration in der 5. und 6. Woche nach Beginn der rapie fand sich ein relatives Risiko von 1,3, fr die letzten Periode, die im Gegensatz zu den Nieder- Therapie mit Tibolon6 von 1,45. Fr die strogen- landen in Deutschland nur sehr selten angewen- Gestagen-Therapie, die in der WHI- Studie unter- det wird. Ein weiterer Beitrag untersuchte, welche sucht wurde7 wird ein relatives Risiko von 1,62 Rahmenbedingungen Auswirkungen auf die psy- angegeben. chische Verarbeitung haben und welche Rege- lungen die Wahlfreiheit und den Zugang zum Welche Faktoren hatten keinen oder geringen Abbruch fr betroffene Frauen behindern. Dazu Einfluss auf das relatives Risiko? passte der letzte Vortrag ber die gesellschaftli- chen Aspekte des Schwangerschaftsabbruchs Von geringer Bedeutung scheint bei kombinierter und den Einfluss religiser und gesellschaftli- strogen-Gestagen-Anwendung die Wahl des cher Normen auf die individuelle Sicht und die Prparats, die Anwendungsform und das An- Versorgung zum Schwangerschaftsabbruch im wendungsschema (sequentielle oder kontinuierli- Land. che Anwendung). Wir verzichten an dieser Stelle auf einen ausfhr- lichen Bericht, da Anfang 2004 vom Bundesver- band eine Dokumentation zur Fachtagung erstellt Welche Faktoren hatten einen Einfluss auf wird. das relatives Brustkrebsrisiko? Mit der Ausnahme einer reinen strogenbehand- lung, die krzer als ein Jahr durchgefhrt wird, steigt das relative Brustkrebsrisiko bei einer s- Hinweise trogen oder einer strogen-Gestagentherapie mit der Dauer der Behandlung an. Hormontherapie in der Me- Nach beendeter Hormonbehandlung Nach Been- digung einer Hormonersatztherapie bestand we- nopause und Brustkrebs - der ein erhhtes Erkrankungsrisiko fr Brustkrebs noch eine erhhte spezifische Sterblichkeit. Die britische Million Wo- men Study Die im August 2003 verffentlichte Million Wo- Die Risikoberechnung in konkreten Zahlen men Study ist derzeit die weltweit grte Beo- Die AutorInnen der Studie berechnen fr eine bachtungsstudie zu der Frage, welchen Einfluss strogentherapie von 5 Jahren 0 bis 3 zustzli- die unterschiedlichen Hormontherapien in den che Brustkrebserkrankungen pro 1000 Frauen, Wechseljahren auf Anzahl der Neuerkrankungen bei 10jhriger Therapie 3 bis 7 zustzliche Er- pro Jahr (Inzidenz) und spezifische Sterblichkeit krankungen. durch Brustkrebs (Mortalitt) haben. Es ist eine Bei strogen-Gestagen-Therapie berechnen sie prospektive bevlkerungsbasierte Kohortenstu- bei 5-jhriger Therapie 5 bis 7, bei 10-jhriger die, die in enger Zusammenarbeit mit dem natio- Behandlung 18 bis 20 zustzliche Erkrankungen nalen Mammographie- Screening-Programm pro 1000 Frauen. erstellt wurde. Sie erfasst ca. 50 Prozent der Auf Grobritannien bezogen, wo die Studie weiblichen Bevlkerung in Grobritannien in der durchgefhrt wurde, hiee das fr das letzte Altersgruppe 50 bis 64 Jahren. Aus den Jahren Jahrzehnt 20 000 Flle von Brustkrebsneuer- 1996 bis 2001 wurden Daten aus standardisier- krankungen bei Frauen im Alter von 50 bis 64 ten Fragebgen, zentral erfassten Brustkrebser- Jahren, die auf eine hormonale Wechseljahrsbe- krankungen und Brustkrebstodesfllen von 1.084 handlung zurckzufhren wre. 110 Frauen ausgewertet. In der vorliegenden Studie nahmen ca. 50 Pro- zent der Frauen Hormonprparate. bertragbarkeit der Ergebnisse Laut einer Risikobewertung von M.Dren, Ergebnisse O.Ortmann und H.H. Klein ist die Million Women Unter Einbezug bekannter Brustkrebsrisikofakto- ren kam man zu folgenden Ergebnissen: Wh- 6 Norethynodrel-Derivat (Gestagen) rend einer strogen-Gestagen-Hormontherapie 7 konjugierte equine strogene + Medroxyprogestero- ist das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, ver- nazetat

15 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 15 Study von besonderer Bedeutung fr Deutsch- letzten Jahren mehrere Studien zu Nutzen und land, da das Spektrum der verwendeten Prpara- Risiken der kurz- und langfristigen Hormonersatz- te sehr hnlich ist und somit durchaus Rck- therapie durchgefhrt wurden. Aufgrund des er- schlsse auf Brustkrebs-Inzidenz aufgrund von hhtes Risiko fr Brustkrebs oder kardiovaskul- Hormonersatztherapie in Deutschland gezogen ren Erkrankungen wie Herzinfarkt, Thrombose werden knnen. Insofern kann davon ausgegan- und Schlaganfall hat das BfArM die Neubewer- gen werden, dass auch in Deutschland eine nicht tung dieser Arzneimittelgruppe vorgenommen unerhebliche Zahl von Brustkrebserkrankungen (siehe auch FPR 3/2003) und nderungen der im Zusammenhang mit der Hormonersatzthera- Produktinformationen ab 1.11.2003 angeordnet, pie gesehen werden muss. die die Risiken der Behandlung ausdrcklich bercksichtigen. Das Nutzen-Risiko-Verhltnis einer HET- Lang- Konsequenzen fr die Verordnung zeit-Therapie wurde durch Experten aus mehre- Um eine informierte und eigenstndige Entschei- ren EU-Staaten bewertet. dung treffen zu knnen, ist es notwendig, Frauen Demnach ist die langfristige Anwendung nach umfassend ber die Ergebnisse der aktuellen Abschluss der Wechseljahre zur Vorbeugung Untersuchungen zu informieren, d.h. den nach- einer Osteoporose nur noch bei Frauen mit ho- gewiesenen Nutzen wie die Linderung oder Be- hem Osteoporose-Risiko vertretbar, die andere seitigung von Wechseljahrsbeschwerden und die Behandlungen nicht vertragen bzw. nicht anwen- Risiken, insbesondere das erhhte Risiko von den drfen. Brustkrebs und kardiovaskulren Ereignissen wie Fr die Behandlung ausgeprgter Wechseljahrs- Thrombose, Schlaganfall und Herzinfarkt. beschwerden ist weiterhin von einem gnstigen Laut Dren, Ortmann und Klein sollte die Beendi- Nutzen-Risiko-Verhltnis auszugehen, wenn die gung von Hormontherapien, insbesondere nach niedrigste wirksame Dosis fr eine mglichst mehrjhriger Behandlung, erwogen werden. Von kurze Behandlungszeit angewendet wird. besonderer Bedeutung sind hierbei neuere Er- Konsequenz dieser Bewertung ist, dass die Zu- gebnisse der WHI (Womens Health Initiative): lassungen bzw. Produktinformationen der in der Frauen aus der strogen-Gestagen-Gruppe, bei EU zugelassenen HET- Produkte gendert und denen Brustkrebs diagnostiziert wurde, wiesen die Zulassung fr die Osteoporoseprvention fortgeschrittenere Erkrankungsstadien auf als oder Behandlung weitestgehend eingeschrnkt Frauen in der Kontrollgruppe. wird. Frauen, die eine HET- Behandlung zur Os- teoporosevorbeugung oder behandlung durch- Quelle: Risikobewertung durch Prof. Dr. med. Martina fhren, sollten sich bei ihrem nchsten Arzttermin Dren, Charit -Universittskliniken Berlin und Klini- ber besser geeignete Behandlungsmglichkei- sches Forschungszentrum Frauengesundheit, Prof. Dr. ten informieren. Frauen, die HET wegen akuter med. Olaf Ortmann, Universitt Regensburg, Prof. H.H. Wechseljahrsbeschwerden anwenden, mssen Klein, Sprecher der Deutschen Gesellschaft fr Endo- mit dem Arzt /der rztin besprechen, ob eine krinologie, Berufsgenossenschaftliche Kliniken Wald- mannsheil, Universittskliniken Bochum. Weiterfhrung der Behandlung sinnvoll ist oder ein Auslassversuch unternommen werden kann. Quelle: Million Women Study Collaborators. Breast Quelle: Pressemitteilung 23/03 des Bundesinsti- cancer and hormone-replacement therapy in the Million tuts fr Arzneimittelsicherheit und Medizinproduk- Women Study. Lancet 2003;362:419-27 te vom 5. Dezember 2003. www.bfarm.de/Presse/mitteil_2003 Zustzlich zu dieser Pressemitteilung finden sich Hormonersatztherapie - An- auf der Internetseite des BfArM weitere Informa- wendung zur Osteoporose- tionen in einem Dokument Fragen und Antwor- ten: Hormonersatztherapie und Osteoporosevor- prvention negativ beurteilt beugung. Dieses Dokument kann ber o.g. Pressemeldung geffnet werden. Hormonersatztherapie (HET) zur Vorbeugung oder der Behandlung einer Osteoporose wird in einer aktuellen Bewertung des Bundesamt fr Arzneimittelsicherheit und Medizinprodukte (BfArM) in der Regel nicht mehr als vertretbar angesehen. In einer Presseerklrung vom 5. Dezember 2003 teilt das BfArM mit, dass in den

16 Familienplanungs- 16 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF tate eingesetzt, mit einer weiteren Rntgenkon- Essure Neue Methode zur trolle nach 6 Monaten. Bei der Hlfte waren dann Tubensterilisation beide Eileiter verschlossen. Essure ist ein Implantat, das zur Sterilisation Danach war die Methode bei insgesamt 87% der durch eine Gebrmutterspiegelung in die Eileiter Frauen erfolgreich. eingesetzt wird. Dabei wird die bisher notwendige Insgesamt wurden 11 Perforationen berichtet. Bauchspiegelung umgangen. Zum Teil wurde dann eine Bauchspiegelung Es bekam 2001 das CE-Zertifikat der EU. durchgefhrt und das Implantat entfernt. Ernst- hafte Folgen wie Infektionen, Blutungen oder Das Implantat besteht aus einer Spirale aus E- Verletzungen anderer Organe wurden dabei nicht delstahl mit Polyesterfasern. Es wird in beide beobachtet. Eileiter eingesetzt. Innerhalb der nchsten drei Monate regen die Polyesterfasern das Wachstum Etwa 80% der Frauen bekamen vor dem Eingriff von Bindegewebe in die Spirale an, wodurch die ein Schmerzmittel. Bei gut der Hlfte war danach Eileiter verschlossen werden. die rtliche Betubung ausreichend, etwa 40% erhielten zustzlich eine Beruhigungsspritze, nur Zum Einsetzen der Implantate ist eine Hyste- wenige Frauen bekamen eine Vollnarkose. Nach roskopie (Gebrmutterspiegelung) notwendig. dem Eingriff bentigte ein Viertel der Frauen Dabei wird ein Gert mit einer Optik und einem weitere Schmerzmittel. Kanal fr den Einfhrkatheter durch den Gebr- mutterhals in die Gebrmutter eingefhrt und das Zwei Drittel empfanden whrend und nach dem Implantat auf beiden Seiten in den gebrmutter- Eingriff geringe oder keine Schmerzen, nur 4% nahen engen Anteil der Eileiter geschoben. Der empfanden starke Schmerzen. Auch die Blutun- Eingriff wird ambulant durchgefhrt und dauert gen nach dem Eingriff waren gering dauerten 3-7 etwa 20-30 Minuten. Meist ist dafr eine rtliche Tage. Betubung in Verbindung mit Schmerzmedika- Als Vorteil der Methode wird angegeben, dass menten ausreichend. Etwa eine Stunde danach die Risiken der Bauchspiegelung und die Vollnar- knnen die meisten Frauen die Praxis verlassen. kose entfallen. Auch die Schmerzen nach dem In den nchsten drei Monaten mssen noch an- Eingriff werden als deutlich geringer angegeben, dere Verhtungsmethoden benutzt werden. als nach einer Bauchspiegelung. Es wird betont, Durch eine Rntgenuntersuchung, bei der Kon- dass fast alle Frauen am Tag nach dem Eingriff trastmittel durch den Muttermund in die Gebr- wieder arbeiten und den Haushalt versorgen mutter gespritzt wird (Hysterosalpingografie), wird konnten. Nach einer Bauchspiegelung sind da- dann festgestellt, ob beide Eileiter verschlossen gegen die meisten Frauen fr 3-7 Tage krank sind. Danach kann sich die Frau auf die Verh- geschrieben. tungswirkung des Implantats verlassen. Die Nachteile sind, dass die Implantate bei einem Die Durchfhrung des Eingriffs und der weitere Teil der Frauen nicht richtig plaziert werden kn- Verlauf sind in zwei Studien mit insgesamt etwa nen. Auerdem ist zustzliche Verhtung fr die 700 Frauen untersucht, mit einer maximalen ersten drei oder sechs Monate erforderlich sowie Nachbeobachtungszeit von drei Jahren (Cooper der zustzliche Eingriff der Hysterosalpingografie 2003, Kerin 2003). zur berprfung des Tubenverschlusses. Eine Schwangerschaft ist in diesem Zeitraum Der grte Nachteil sind aber sicher die Kosten, nach erfolgreichem Eingriff nicht aufgetreten. ins besondere da ab 2004 die Kosten fr eine Sterilisation nicht mehr von den Krankenkassen Bei etwa 10% der Frauen konnte das Implantat bernommen werden. Die beiden Implantate nicht in die Eileiter eingefhrt werden. Grnde kosten etwa 800 , dazu kommen Kosten fr die dafr waren Polypen der Gebrmutter, Schwie- Hysteroskopie (etwa 400 ) und fr die Hystero- rigkeiten, den Eingang der Eileiter aufzufinden, salpingografie. Verschluss oder Krmpfe der Eileiter, oder ein zu enger Gebrmutterhalskanal, der das Einfhren Fr die Laparoskopische Sterilisation werden die des Hysteroskops verhinderte. Preise, genauso wie fr die Hysteroskopie, wahr- scheinlich in den verschiedenen Praxen unter- Bei 4% der Frauen waren die Eileiter nach drei schiedlich sein, Sie werden aber etwa bei 600 Monaten wegen Ausstoung oder falscher Lage liegen, und damit deutlich niedriger als fr die der Implantate nicht verschlossen. Bei Ihnen Implantate. wurden in einem weiteren Eingriff erneut Implan-

17 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 17 Damit kommt die Methode dann in Betracht, Immer mehr Menschen berlegen, ob sie ein wenn die Risiken einer Laparoskopie zu gro Kind adoptieren sollen. Doch die Angst vor bro- sind (zum Beispiel Vernarbungen im Bauch nach kratischen Hrden und psychologischen Proble- mehrfachen Voroperationen, starkes bergewicht men schreckt viele ab. Vor dem Hintergrund ihrer oder Risiken fr die Vollnarkose) und die Frau eigenen Erfahrungen als Adoptiveltern setzen aber dringend eine Sterilisation wnscht oder sich Barbara Sichtermann und Claus Leggewie andere Verhtungsmittel nicht in Frage kommen. mit diesen Bedenken auseinander und ermutigen dazu, sich auf ein adoptiertes Wunschkind einzu- Quellenangaben: lassen. Cooper JM, Carignan CS, et al. Microinsert noninci- sional hysteroscopic sterilization. Obstetrics and Gyne- cology 2003; 102: 59-67 Kerin JF, Cooper JM, et al. Hysteroscopic sterilization using a micro-insert device: results of a multicenter phase II study. Human Reproduction 2003; 18: 1223- Veranstaltungs- 30 kalender Psychosomatische Geburtshilfe und Gynkologie Theorievermittlung und Kurse in verbaler Inter- ventionstechnik Neuerscheinungen 16.-18.01.2004 in Berlin 14.-16.05.2004 in Berlin Terres des Femmes (Hg.) 19.-21.11.2004 in Berlin Schnitt in die Seele Themen: Krankheitsverstndnis / Psycho Weibliche Genitalverstmmelung Eine funda- somatische Anamnese / rztliche mentale Menschenrechtsverletzung Gesprchsfhrung / Schwanger- Mabuse-Verlag 2003 schaftskomplikationen / Lebens- bergnge / Verbale Intervention Die weibliche Genitalverstmmelung, von der in Kleingruppen weltweit mehr als 150 Millionen Frauen und Md- Auskunft: DGPFG e.V., c/o Dr. Martina chen betroffen sind, wird zunehmend ffentlich Rauchfu, Ammerseestr. 22, diskutiert. Dieser Debatte steht jedoch vielerorts 12527 Berlin, noch immer eine groe Tabuisierung und Unwis- [email protected] senheit entgegen. AutorInnen aus zehn Lndern berichten im vorliegenden Buch von der Aufkl- 5. Wiesbadener Symposium zur Diagnostik und rungsarbeit gegen die Praktik in Afrika bis hin zur Therapie des Mammakarzinoms Beratung von MigrantInnen in Deutschland, er- 13.-14.02.2004 in Wiesbaden ffnen einen Blick auf die Asylproblematik in un- Themen: Genetische Risiko-Prvention / Ope- serem Land, aber auch auf den strafrechtlichen rative und systemische Therapie / Umgang mit genitaler Verstmmelung in Afrika Wie sieht die Realitt in Hessen aus? und Europa. Die 25 Artikel bieten den LeserInnen / Workshops zur Interventionellen darber hinaus Hintergrundinformationen zu die- Mammadiagnsotik und Risikobera- sem komplexen Thema und frdern ein Spektrum tung an Sichtweisen zu Tage. Mit diesem breiten An- Veranstalter: Kooperatives Brustzentrum, Dr.- satz mchte die Publikation dazu beitragen, das Horst-Schmidt-Kliniken, St. Josefs- Schweigen ber die weibliche Genitalverstmme- Hospital, Berufsverband der Frauen- lung weiter zu brechen, und einer oft sensations- rzte Wiesbaden und Mainz lsternen Medienberichterstattung eine kompe- Auskunft: Prof. Dr. A. du Bois, Chefarzt der tente und sensible Information entgegensetzen. Klinik fr Gynkologie und gyn. On- kologie, HSK Dr.-Horst-Schmidt- Kliniken, 65026 Wiesbaden Sichtermann, Barbara; Leggewie, Claus Tel.: 0611/43-23 77, Fax: -26 72, Das Wunschkind www.hsk-wiesbaden.de Adoption und die Familie von heute 2003, 271 S. Ullstein HC ISBN 3550075413

18 Familienplanungs- 18 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF Gynkologie und Geburtshilfe Frankfurt 2004 fektiologie / Naturheilkunde / Hor- 13. und 14.02.2004, in Frankfurt am Main Cong- montherapien / Das sterile Paar / ress Centrum Messe Hormonsprechstunde / Mnner- Hauptthemen: - Endokrinologie und Reprodukti- sprechstunde / IGeL in Praxis und onsmedizin Klinik / Herzsonographie / Transvagi- - Pr- und Perinatalmedizin nale Sonographie / Differenzialkol- - Gynkologie poskopie / Urogynkologie / OI-OII- - Onkologie OIII-Labordiagnostik / Teenager- - Rundtischdiskussion Sprechstunde / Operative Hystze- Wissenschaftliche Leitung: roskopie Prof. Dr. med. M. Kaufmann, Kongressleitung: Dr. Werner Harlfinger PD Dr. med. A. Ahr Auskunft: Amelie Aengeneyndt Kongressorga- OA Dr. med. S. Kissler nisation GmbH, Prinzenallee 3, Universitts-Frauenklinik, Klinikum 40549 Dsseldorf der Johann-Wolfgang-Goethe- Tel.: 0211/96 86-37 70, Universitt, Theodor-Stern-Kai 7, Fax: 0211/96 86-47 70, 60590 Frankfurt, [email protected], Tel.: 069/6301-5115 / -5559, www.aakongress.de Fax: 069/6301-7114 Gutartige Erkrankungen in der Gynkologie und [email protected] Geburtshilfe Kongressorganisation/Information/Anmeldung: 28.02.2004 in Berlin COCS Congress Organisation C. Themen: Uterus myomatosus / Infektionen / Schfer, Franz-Joseph-Str. 38, Chronischer Unterbauchschmerz / 80801 Mnchen, Endometriose / Benigne Erkrankun- Tel.: 089/307 10 11, gen der Mamma / Adnexer- Fax: 089/307 10 21 krankungen [email protected] Leitung: PD Dr. David, Charit Berlin Anmeldung unter: www.cocs.de Auskunft: Med.In Fortbildung in der medizin, HRT: Ergebnisse, Entwicklungen, Trends Postfach 33 21 11, 14180 Berlin, 21. Februar 2004, Philipps-Universitt Marburg, Tel.: 030/85 72 96 89, Hrsaalgebude Fax: 030/82 71 92 38 Anmeldung: bis 31.01.2004 [email protected], Anne Becker, Firma Softconsult, www.medin-gmbh.de Tel.: 06420/934 44, 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fr Fax: 06420/82 67 66, Psychosomatische Frauenheilkunde und ge- [email protected] burtshilfe e.V. (DGPFG) Fragen: PD Dr. Peyman Hadji, Klinikum 10.-13.03.2004 in Berlin der Philipps-Universitt Marburg Themen: Reproduktionsmedizin in Deutsch- Tel.: 06421/286 44 00, land / Hirn Psyche Krper / Psy- Fax: 06421/286 70 70 chosomatische Frauenheilkunde [email protected] gestern, heute, morgen / Palliativme- Fortbildungskongress der FBA Frauenrztlichen dizin und Sterbehilfe ein Wider- Bundesakademie spruch? 26.-28.02.2004 in Dsseldorf Auskunft: Geber + Reusch Congress- Themen: Schwangerschaftsbetreuung in Pra- Organisation, Kaiser-Friedrich- xis und Klinik Aktuelle Aspekte / Promenade 2, 61348 Bad Homburg, Hormonersatztherapie / EBM die Tel.: 06172/68 13 32, neue Gebhrenordnung / Gynkolo- Fax: 06172/68 13 34 gie / Onkologie der Mamma / Gyn- [email protected] kologische Onkologie / Sie fragen 4th European Breast Cancer Conference Experten antworten 16.-20.03.2004 in Hamburg Kurse: Psychosomatische Grundversorgung Auskunft: EBCC4 Sekretariat, Feferation of / Ultraschall / Nackentransparenz- European Cancer Societies Brssel, messung / Impfkurs / Mammaso- Tel.: 0032/27 75 02 01, Fax: 0032/27 nographie / Live-Demo Mamma- 75 02 45, Operation / Vulvasprechstunde / In-

19 Familienplanungs- RUNDBRIEF pro familia Dezember 2003 Nr. 4 19 www.fecs.be/conferences/ebcc4, fr Arbeitsgruppen Deutschland: Prof. F. Jnicke, Uni- - Die Aktion Bitte nicht stren! versitts-Frauenklinik Hamburg, Tel.: - Prnataldiagnostik im GenUntersu 040/428 03-35 10 chungsGesetz - Frhscreening Was tun? Schwerpunktkongress Geburtshilfe sanft und - 218 / Antrag zur Vermeidung von sicher Sptabbrchen 19.-20.03.2004 in Bochum Veranstaltungsort: Themen: Prnataldiagnostik und Ethik / Infekti- Haus Hainstein, Haus der Evangelischen onsdiagnostik / Fetale Ursachen a- Kirchen, Am Hainstein 16, 99187 Eise- dulter Erkrankungen / Epidemiologie nach, Tel.: 0369/242-0 der geburtsh. Versorgung / Fetale Teilnahmebeitrag 110 Euro / 65 Euro Kardiosonographie / Seminare Anmeldung Bitte bis zum 15.12.2004 Leitung: Prof. Dr. Arne Jensen Netzwerk gegen Selektion durch Pr Auskunft: Tagungssekretariat Hans-Martin nataldiagnostik, c/o Bundesverband fr Vaihinger, Universitts-Frauenklinik, Krper- und Mehrfachbehinderte, Knappschaftskrankenhaus, In der Brehmstrae 5-7, 40339 Dsseldorf, Schornau 23-25, 44892 Bochum, Fon: 0211/64004-10 Tel.: 0234/299-3330 /-3331, Fax: Fax: 0211/64004-20 0234/299-3309, [email protected] 4. Europischer Kongress fr Laktation und Stil- Wenn die Liebe ohne Folgen bleibt... len Inhalte und Methoden fr beraterische Kompe- 16.-17.04.2004 in Berlin tenzen bei unerflltem Kinderwunsch und Famili- Auskunft: VELB Kongress-Sekretariat, enplanung CH-6055 Alpnach Dorf, 22.4. bis 24.4.2004 und 7.6 bis 9.6.2004 www.velb.org/Kongress2004 Themen: Die 2-teilige Fortbildung vermittelt Wissen, Beratungsmethoden 1. Gemeinsame Frhjahrstagung der Schsi- und Selbstreflexion fr die Themen schen Gesellschaft fr Frauenheilkunde und Kinderwunsch und Familienplanung Geb.hilfe, der Med.-Wiss. Gesellschaft fr Gyn. und richtet sich an alle, die in ihrer be- und Geburtshilfe in Sachsen-Anhalt, der Med.- raterischen und therapeutischen Wiss. Gesellschaft fr Frauenheilkunde u. Arbeit mit diesem Thema in Berhrung Geb.hilfe in Thringen kommen bzw. sich hierfr weiterqualifi- 23.-24.04.2004 in Leipzig zieren mchten. Auskunft: Amelie Aengeneyndt Kongressorga- Anmeldung: Evangelische Fachhochschule nisation GmbH, Prinzenallee 3, Darmstadt, Zweifalltorweg 12, 40549 Dsseldorf, 64293 Darmstadt, Tel.: 0211/96 86-37 70, Tel. 06151-879874 Fax.: 0211/9686-47 70 [email protected] [email protected], www.efh-darmstadt.de www.aakongress.de sowie bei Regina Broszeit, Tel. 06151- Netzwerk gegen Selektion durch Prnataldia- 784294 gnostik: Hauptsache normal !? Wie Normierung und Petra Thorn, Tel. 06105-22629 funktioniert- IN UNSEREN KPFEN UND IN DER GE- (www.pthorn.de SELLSCHAFT 13.- 15. Februar 2004 Eisenach Vortrge: Prof. Dr. Birgit Rommelspacher (Alice- Salomon-Fachhochschule Ber- lin):Normierung und Normalitt Dr. Michael Wunder (Evangelische Stiftung Alsterdorf Hamburg): Euge nik gestern und heute. Vom Recht auf Differenz

20 Familienplanungs- 20 Dezember 2003 Nr. 4 pro familia RUNDBRIEF

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