Zytoguidelines_V11_AK_BF_v3

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1 November 2014 Zervixzytologie Entscheidungshilfe in der Praxis Frauenklinik Kantonsspital Baselland Frauenklinik des Universittsspitals Basel Abteilung fr Zytopathologie, Institut fr Pathologie, Universittsspital Basel Institut fr Pathologie, Kantonsspital Baselland

2 Vorwort zur 2. Auflage Dieses Handbuch fasst das Vorgehen bei Befunden der Portiozytologie zusammen. Es wurde in Zusammenarbeit der Frauenklinik Baselland, der Frauenklinik des Universittsspitals Basel und der Abteilung fr Zytopathologie des Instituts fr Pathologie des Universittsspitals Basel erstellt. Wir mchten damit eine Orientierungshilfe geben und aufzeigen, wie wir bei spezifischen Zytologiebefunden vorgehen. Persnliche Umstnde und spezielle Krankheitssituationen bei der Frau sollten dabei immer bercksichtigt werden. Unsere Empfehlungen basieren auf der flssigkeitsbasierten Zytologie, lassen sich aber auf die konventionelle Zytologie bertragen. Der HPV-Test muss dann allerdings separat entnommen werden. Die flssigkeitsbasierte Zytologie und die konventionelle Zytologie sind bei korrekter Abnahme gleichwertig. Wir benutzen das Klassifikationssystem Bethesda 2001. Basel, im Oktober 2014 Die Autoren: Dr. med. Brigitte Frey Tirri, Co-Chefrztin, Liestal, FK KSBL Dr. med. Andr B. Kind, MPH, Leitender Arzt, FK USB PD Dr. med. Ellen C. Obermann, Leitende rztin, Pathologie USB 1

3 Inhaltsverzeichnis Seite Rechtshinweis 3 Abkrzungsverzeichnis 4 Transformationszone: Was bedeutet das? 5 Wichtige Informationen fr den Zytopathologen 6 Gynkologische Frherkennungsuntersuchung generelle Empfehlungen 7 Gynkologische Frherkennungsuntersuchung Zusatzuntersuchungen: p16/ki67, HPV 8 Unverdchtige Zytologie: Negativ fr intraepitheliale Lsion oder Malignitt (NILM) 9 Atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz (ASCUS) 10 Niedriggradige intraepitheliale Lsion (LSIL) < 30 Jahre 11 Niedriggradige intraepitheliale Lsion (LSIL) 30 Jahre 12 Hochgradige intraepitheliale Lsion ( HSIL) 13 Atypische Plattenepithelien, hochgradige intraepitheliale Lsion nicht ausgeschlossen (ASC-H) 14 Zytologischer Verdacht auf Karzinom / zytologisch Karzinom 15 Endometriale Zellen 35 Jahre ohne Atypien 16 Atypische endometriale Zellen 17 Atypische glandulre Zellen (AGC / AGC-NOS) 18 Atypische glandulre Zellen, am ehesten Neoplasie (AGC-N) 19 Auffllige zytologische Befunde in der Schwangerschaft 20 St.n. Konisation mit histologisch CIN 21 St.n. Konisation mit histologisch AIS 22 HPV high-risk positiv und NILM 30 Jahre 23 Screening bei immunsupprimierten Frauen 24 Atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz (ASCUS), bzw. niedriggradige intraepitheliale Lsion (LSIL) < 21 Jahre 25 Literatur 26 Links 27 2

4 Rechtshinweis Die in dieser Broschre beschriebenen Guidelines basieren auf der aktuell verfgbaren internationalen Literatur und unseren klinischen Erfahrungen. Sie stellen keinen haftungsausschliessenden Sorgfaltsmassstab dar. Das USB/KSBL lehnt eine Haftung bei einem allflligen Schadenseintritt in Befolgung der Guidelines ab. 3

5 Abkrzungsverzeichnis AGC-N atypical glandular cells-favor neoplasia - Atypische glandulre Zellen-am ehesten Neoplasie AGC/ -NOS atypical glandular cells-not otherwise specified - atypische glandulre Zellen-nicht anderweitig spezifiziert AIS Adenocarcinoma in situ ASC-H Atypical squamous cells, cannot exclude HSIL - Atypische Plattenepithelien, HSIL, nicht ausgeschlossen ASC-US Atypical squamous cells of undetermined significance - Atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz Bx Biopsie CIN Cervical intraepithelial neoplasia - Cervikale intraepitheliale Neoplasie CK Cervikalkanal ECC endocervical curettage - Endozervikale Curettage FA Familienanamnese Frakt Cur fraktionierte Curettage FP Familienplanung Histo Histologie HSIL High grade squamous intrepithelial lesion - Hochgradige intraepitheliale Lsion HSK Hysteroskopie HPV Humanes Papillomavirus HPV-hr Humanes Papillomavirus vom high risk Genotyp J Jahr(e) Kolpo Kolposkopie LLETZ Large loop excision of the transformation zone LSIL Low grade squamous intraeptihelial lesion - Niedriggradige intraepitheliale Lsion Mt Monate NILM negative for intraepithelial lesion or malignancy - negativ fr intraepitheliale Lsion oder Karzinom PA persnliche Anamnese pp postpartum RF Risikofaktor SIL LSIL oder HSIL St.n. Status nach TVS Transvaginale Sonographie Wo Woche(n) Zyto Zytologie 4

6 Transformationszonen Typ 1 Typ 2 Typ 3 Komplett ektozervikale Transformationszone mit Transformationszone mit Transformationszone. endozervikalem Anteil. endozervikalem Anteil. Vollstndig einsehbar. Mit Spreizen des Auch unter Spreizen des Cervikalkanals Cervikalkanals nicht vollstndig einsehbar. vollstndig einsehbar. 5

7 Wichtige Informationen fr die Zytopathologen Erwnschte Angaben auf dem Zytologieformular Name, Vorname, Adresse und Geburtsdatum der Patientin Abstrichanamnese (auswrtige histolog./zytolog. Vorbefunde, HPV) Letzte Periode/ Menopausenstatus Hormoneinnahme/ Schwangerschaft Relevante Grund-/ Begleiterkrankungen Klinischer Befund Lokalisation der Probe Name und Telefonnummer zustndige rztin/Arzt 6

8 Gynkologische Frherkennungsuntersuchung Generelle Empfehlungen Mit 21 Jahren, unabhngig vom Beginn der sexuellen Aktivitt Beginn Alle 2 Jahre von 21 bis 29 Jahre Intervall Alle 3 Jahre ab 30 bis 70 Jahre Normale Zytologie, aber fehlende Zylinderzellen im Abstrich: wiederholen des Abstriches in einem Jahr Immunsuppression: 1x/Jahr ggf. HPV-Test Ausnahmen vorangegangene CIN 2: 1x/ Jahr lebenslang St. n. totaler Hysterektomie wegen vorangegangener CIN 2: 1x/Jahr, lebenslang Mit 70 Jahren Voraussetzung: Ende min. 3 aufeinanderfolgende neg. Zytologien in den letzten 10 Jahren keine der obgenannten Ausnahmen sind erfllt HPV- HPV- HPV - geimpfte Frauen erhalten die selbe Frherkennung wie Impfung Nicht - HPV - geimpfte Frauen 7

9 Gynkologische Frherkennungsuntersuchung Zusatzuntersuchungen und Histologie Die HPV-Testung kann sowohl im primren Screening als auch zur HPV- HPV- Abklrung aufflliger Befunde eingesetzt werden. Verschiedene Tests Testung stehen zur Verfgung. Derzeit ist eine generelle Empfehlung fr einen bestimmten Test nicht mglich. Als Zusatzuntersuchung in der gynkologischen Zytologie etabliert sich zur Zeit der immunzytochemische Test auf Ki-67 und p16 (Cintec PLUS). Cintec Cintec Dieser Test kann anstelle der bei uns blicherweise durchgefhrten HPV- PLUS Typisierung zur Triagierung bei ASCUS und LSIL eingesetzt werden. Bei HPVhr+ und NILM kann Cintec PLUS ebenfalls zur Triagierung herangezogen werden. Die histologische Klassifizierung der plattenepithelialen Lsionen der Zervix soll nach der WHO-Klassifikation von 2014 erfolgen. Diese verlsst das dreistufige System der CIN 1, 2 und 3 zugunsten einer zweistufigen Histologie Gliederung in LSIL und HSIL mit dem optionalen Zusatz der CIN- Klassifikation. Obligat erfolgt neu bei CIN2 eine immunhistochemische Untersuchung auf p16. In den Guidelines verwenden wir bei der Histologie nur den Begriff CIN, nicht aber LSIL oder HSIL, um die Unterscheidung zwischen histologischem und zytologischem Befund klar darzustellen. 8

10 Unverdchtige Zytologie (NILM) >21 J mit: >70 J Immunsuppression 21-29 J 30-70 J oder vorangegangener hher- St.n. Hysterektomie* gradiger anogenitaler HPV-assoziierter Lsion Routinescreening alle 2 J Routinescreening alle 3 J Stopp des Screenings 1x/ J * Hysterektomie nicht wegen CIN 2 9

11 ASCUS HPV-Test automatisch HPV hr- HPV hr+ Kolpo + Zyto + Bx Zyto nach 12 Mt. nach 12-16 Wo. Falls TZ3 ECC NILM ASCUS unauffllig SIL oder CIN Routinescreening Siehe dort Kolpo + Zyto 6 Mt spter Siehe dort unauffllig Kolpo + Zyto + HPV 6 Mt spter Kolpo + Zyto + HPV hr Zyto + Kolpo unauffllig, ASCUS unauffllig HPV hr positiv Kolpo + Zyto + HPV nach Routinescreening Siehe dort 12 Mt 10

12 LSIL < 30 Jahre Kolpo + Zyto + ev. Bx nach 6 Mt Falls TZ3, ev. ECC NILM ASCUS LSIL HSIL Kolpo + Zyto + Bx Zyto nach 6 und 12 Mt siehe dort nach 6 Mt siehe dort Falls TZ3, ECC NILM/ LSIL/ CIN 1/ HSIL/ p16-pos. CIN 2/ NILM ASCUS ASCUS p16neg. CIN 2 CIN 3 Kolpo + Zyto + ev. Bx Routinescreening siehe dort nach 6 und 12Mt siehe dort siehe dort Falls TZ3, ev. ECC NILM ASCUS Routinescreening siehe dort 11

13 LSIL 30 Jahre HPV-Test automatisch HPV hr- HPV hr+ Kolpo + Zyto + ev. Bx Zyto nach 12 Mt. nach 6 Mt Falls TZ3, ev. ECC NILM/ LSIL/ CIN 1/ HSIL/ p16-pos. CIN 2/ NILM ASCUS ASCUS p16neg. CIN 2 CIN 3 Kolpo + Zyto nach 6 und 12 Routinescreening siehe dort Mt. alternativ HPV-Test siehe dort siehe dort nach 6 Mt. ASCUS und/oder HPV NILM hr+ und/oder HPV hr- siehe dort Routinescreening 12

14 HSIL Kolpo + Zyto + Bx nach 8-12 Wo Falls TZ3, ECC Diskrepanz von > ASCUS/ LSIL/ CIN 1/ 2 - Stufen HSIL/ p16-pos. CIN 2 HSIL/ CIN 3 p16-neg. CIN 2 zw. Kolpo, Histo, Zyto Kolpo + Zyto + Bx. nach erneute Begutachtung siehe dort 6 Mt aller Befunde Falls TZ3, ECC ASCUS/ LSIL/ CIN 1/ NILM HSIL/ p16-pos CIN 2 HSIL/ CIN 3 p16-neg. CIN 2 Kolpo + Zyto + Bx nach 6 und12 Mt. siehe dort FP nicht abgeschlossen FP abgeschlossen Falls TZ3, ECC Kolpo + Zyto + Bx. nach 6 Mt Falls TZ3, ECC wenn HSIL/ p16-pos CIN 2 Konisation ber 2 Jahre persistiert 13

15 ASC- ASC-H Kolpo + Zyto + ev. Bx nach 8-12 Wo Falls TZ3, ECC NILM/ ASCUS/ LSIL/ ASC-H / HSIL/ p16- CIN 1/ pos. CIN 2 p16-neg. CIN 2 Kolpo + Zyto + ev. Bx nach 6 und 12 Mt. Falls siehe dort TZ3, ECC NILM ASCUS Routinescreening siehe dort 14

16 zytologischer Vd.a. Vd.a. Karzinom oder zytologisch Karzinom sofort Kolpo + Bx ggf. ECC Invasives Karzinom in Bx, Invasives Karzinom in Bx, Kein Karzinom in Bx klinisch kein Tumor sichtbar klinisch Tumor sichtbar Klinisch kein Tumor sichtbar diagn./therap. Erneute Begutachtung Staging Konisation aller Befunde stadiengerechte Individuelles Vorgehen Therapie 15

17 Endometriale Zellen 35 J (ohne Atypie) Atypie) Prmenopausale Prmenopausal Postmenopausal Blutungsstrung und/oder ohne Blutungsstrung, +/- HRT lokal oder systemisch RF* Keine RF, IUD Trgerin HSK und frakt. Cur Routinescreening TVS Endometrium 4 mm TVS Endometrium > 4 mm keine weitere Therapie HSK und frakt. Cur Risikofaktoren: pos. PA oder FA fr Ovar-, Mamma-, Colon-, Endometrium-Ca Tamoxifen Chron. Anovulation Adipositas Diabetes St.n. Hyperplasie des Endometriums 16

18 Atypische endometriale Zellen Kolpo + Zyto + ev. Bx + TVS < 6 Wo HSK und frakt. Cur, ggf. zustzlich. Konisation 17

19 Atypische glandulre Zellen AGC / AGC- AGC-NOS TVS + Kolpo + Zyto + ECC + HPV + ev. Bx nach 8-12 Wo HSK und frakt Cur* eine oder alle Untersuchungen mehrere Untersuchungen unauffllig auffllig Zyto Weiter nach Befund (siehe nach 6, 12, 18 und 24 Mt dort) Routinescreening * Frauen 35 J oder < 35 J und Risikofaktoren fr ein Endometriumkarzinom Risikofaktoren: Risikofaktoren: pos. PA oder FA fr Ovar-, Mamma-, Colon-, Endometriumkarzinom Tamoxifen Chronische Anovulation Adipositas Diabetes mellitus St.n. Hyperplasie des Endometriums 18

20 AGC- AGC-N/ AIS Kolpo + Zyto + ECC + TVS < 4 Wo aufflliger AIS Plattenepitheliale Lsion Endometriumbefund in der TVS Konisation Siehe dort HSK +Frakt Cur 19

21 Auffllige zytologische Be- Be- funde in der Schwangerschaft LSIL HSIL ASCUS Vd.a. Karzinom / Karzinom Kolpo + Zyto + ev. Bx HPV-Test Individuelles im 2. Trimenon automatisch Vorgehen ASCUS/ LSIL/ CIN 1 HSIL / HPV hr- HPV hr+ p16-neg. CIN 2 p16-pos. CIN 2 / CIN 3 Kolpo ggf. Histo alle 12 Wo Kolpo + Zyto Kolpo + Zyto + ev. Bx weitere Abklrung Zyto 12 Wo pp + ev. Bx 12 Wo pp nach 12 - 16 Wo 12 Wo pp ASCUS/ LSIL/ CIN 1 HSIL/ p16-neg. CIN 2 p16-pos. CIN 2 / CIN 3 Keine ECC whrend der Schwangerschaft Kolpo ggf. Histo alle 12 Wo Kolpo + Zyto Vermeiden von Biopsien im 1. Trimenon bei

22 St.n. St.n. Konisation mit histologisch CIN CIN 2-3, CIN 2-3, CIN 1-3, R0; oder CIN 1,R1 R1 ektozervikal R1 endozervikal Kolpo + Zyto + HPV + ev. Bx nach 6 Mt bei abgeschlossener FP Kolpo + Zyto + HPV HPV negativ HPV positiv, Zyto negativ ggfs. Rekonisation + ECC nach 6 Mt oder Hysterektomie Zyto + ggf. ECC + HPV HPV alle 12 Mt nach 6 Mo 21

23 St.n. St.n. Konisation mit histologisch AIS R0 R1 FP nicht abgeschlossen abgeschlossene FP abgeschlossene FP FP nicht abgeschlossen Zyto + Kolpo + ECC + HPV* Hysterektomie empfehlen Hysterektomie Rekonisation nach 6 Mt NILM HPV negativ HPV positiv, Zyto negativ auffllige Zyto Zyto + ECC + HPV Zyto + ECC alle 6 Mt fr 2 J HPV* alle 12 Mt siehe dort nach 6 Mo * Die HPV-Testung ist nur sinnvoll, wenn properativ eine HPV-positive glandulre Dysplasie vorlag. Falls properativ keine HPV-Bestimmung durchgefhrt wurde, kann diese bei Diagnose eines AIS nachbestellt werden. 22

24 HPV high risk positiv 30 Jahre* + NILM + auffllige Zyto ggf. p16/Ki-67 siehe dort p16/Ki-67 neg p16/Ki-67 pos Zyto + HPV ad Kolposkopie nach 12 Mt HPV hr neg/pos HPV hr neg und NILM HPV hr pos und NILM und auffllige Zyto Routinescreening ad Kolposkopie * < 30 Jahre keine Indikation fr HPV-Screening, falls Ergebnis vorliegt gleiches Vorgehen wie > 30 Jahre 23

25 Immunsuppression HPV hr pos. HPV hr neg. Reflexzytologie NILM auffllige Zyto Kolpo + Zyto nach 6 und siehe dort 12 Mt 2x NILM 2x NILM Zyto auffllig + HPV hr pos. nach 12 Mt + HPV hr neg. nach 12 Mt siehe dort HPV 1x jhrlich Immunsupprimierte Frauen sollten eher mittels HPV als mittels Zytologie gescreened werden. HPV-hr positive immunsupprimierte Frauen mssen alle 6 Mt kolposkopiert werden, da sie ein hheres Risiko aufweisen eine Dysplasie zu entwickeln. 24

26 ASCUS / LSIL < 21 Zyto nach 12 Mt. NILM HSIL ASCUS, LSIL Kolpo + Zyto + Bx Zyto nach 12 Mt. nach 12-16 Wo Falls TZ3, ECC NILM ASCUS Kolpo + Zyto + Bx Routinescreening nach 12-16 Wo ab 21 J Falls TZ3 ECC 25

27 Literaturverzeichnis Saslow D.; Solomon D. et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology: Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA Cancer J Clin; 2012;62:147-172. Jordan J, Arbyn M, Marin-Hirsch P, Schenck U, Baldauf JJ, Da Silva D, Anttila A, Nieminen P, Prendiville W: 1. European Guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1. Cytopathology 2008;19(6): 342-54. Jordan J, Marin-Hirsch P, Arbyn M, Schenck U, Baldauf JJ, Da Silva D, Anttila A, Nieminen P, Prendiville W: 2. European Guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, part 2. Cytopathology 2009;20(1): 5-16. Solomon D and Ritu N: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: Definitions, Criteria and Explanatory Notes. Springer - Verlag, Berlin. 2004. Isabelle Navarria, Martine Jacot-Guillarmod: Recommendations pour la prise en charge des pathologies cervicales: Depistage, traitement et surveillance. Groupement romand de la Socit suisse de gyncologie (GRSSGO). 26

28 Ausgewhlte Links American College of Obstetricians and Gynecologists www.acog.org American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) www.asccp.org Schweizerische Gesellschaft fr Zytologie www.cytology.ch Schweizerische Gesellschaft fr Gynkologie und Geburtshilfe (SGGG) www.sggg.ch European Federation for Colposcopy (EFC) www.e-f-c.org 27

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